УВАЖАЕМЫЙ ШКОЛЬНИК!

Просим Вас внимательно прочитать все вопросы и подчеркнуть правильный ответ. Если Вы не знаете ответа - не подчеркивайте ничего.

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ.

1. Школа №	[__]
Класс	[__]
Фамилия, имя, отчество	______________ ______________ ______________
2. Дата заполнения	день, месяц, год  ____ ____ ____
Возраст
Дата рождения	день, месяц, год  ____ ____ ____
3. Пол	мужской ___   женский ___
4. Национальность	______________
5. У Вас когда-нибудь были затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10	[__] да  [__] нет
6. За последние 12 месяцев у Вас были затрудненное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10	[__] да  [__] нет
7. Сколько приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания у Вас было за последние 12 месяцев?	[__] ни одного  [__] от 1 до 3 [__] от 4 до 12 [__] более 12
8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш сон был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?	[__] Никогда не просыпался от этого  [__] Менее, чем одну ночь в неделю  [__] Одну и более ночей в неделю
9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее шумное дыхание достаточно тяжелым, чтобы ограничить Вашу речь до одного или двух слов между вдохами?	[__] да  [__] нет
10. У Вас когда-нибудь были приступы бронхиальной астмы?	[__] да  [__] нет
11. За последние 12 месяцев в Вашей грудной клетке были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой?	[__] да  [__] нет
12. За последние 12 месяцев у Вас был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей?	[__] да  [__] нет
ВОПРОСЫ ЭТОЙ СТРАНИЦЫ КАСАЮТСЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАВШИХ КОГДА У ВАС НЕ БЫЛО ПРОСТУДЫ ИЛИ ГРИППА
13. У Вас когда-нибудь были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас НЕ БЫЛО простуды или гриппа?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18	[__] да  [__] нет
14. За последние 12 месяцев у Вас были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас НЕ БЫЛО простуды или гриппа?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18	[__] да  [__] нет
15. За последние 12 месяцев сопровождалось ли заболевание носа зудом глаз и слезотечением?	[__] да  [__] нет
16. В какой из прошедших 12-й месяцев возникало это заболевание носа?	[__] Январь, [__] Февраль, [__] Март, [__] Апрель,  [__] Май, [__] Июнь, [__] Июль [__] Август, [__] Сентябрь, [__] Октябрь, [__] Ноябрь, [__] Декабрь
17. За прошедшие 12 месяцев как сильно это заболевание носа мешало Вашей ежедневной активности ?	[__] Никогда [__] Немного  [__] Умеренно [__] Сильно
18. У Вас когда-нибудь были сенная лихорадка, поллиноз, сезонный ринит?	[__] да  [__] нет
19. У Вас когда-нибудь была зудящая сыпь, которая появлялась и исчезала по крайней мере в течение 6 месяцев?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25	[__] да  [__] нет
20. Отмечалась ли эта зудящая сыпь за последние 12 месяцев?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25	[__] да  [__] нет
21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из следующих мест: локтевые сгибы, позади колен, впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей?	[__] да  [__] нет
22. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью?	[__] да  [__] нет
23. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Вы просыпались ночью от этой зудящей сыпи?	[__] Никогда за последние 12 месяцев  [__] Менее, чем одну ночь в неделю  [__] Одну и более ночей в неделю
24. У Вас когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?	[__] да  [__] нет

ВОПРОСНИК ISAAC ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПЕРВОКЛАССНИКОВ

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ !

Просим Вас принять участие в исследовании состояния здоровья Ваших детей.

Искренние точные ответы на наши вопросы позволят улучшить качество медицинской помощи детям.

Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы и подчеркните правильный ответ. Если Вы не знаете, как ответить не подчеркивайте ничего.

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ.

1. Школа №	[__]
Класс	[__]
Фамилия, имя, отчество ребенка	______________ ______________ ______________
2. Дата заполнения	день, месяц, год  ____ ____ ____
Возраст ребенка
Дата рождения ребенка	день, месяц, год  ____ ____ ____
3. Пол Вашего ребенка	мужской ___   женский ___
4. Национальность ребенка	______________
5. У Вашего ребенка когда-нибудь были затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10	[__] да  [__] нет
6. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были затрудненное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10	[__] да  [__] нет
7. Сколько приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания у Вашего ребенка было за последние 12 месяцев?	[__] ни одного  [__] от 1 до 3 [__] от 4 до 12 [__] более 12
8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, сон Вашего ребенка был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?	[__] Никогда не просыпался от этого  [__] Менее, чем одну ночь в неделю  [__] Одну и более ночей в неделю
9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее шумное дыхание достаточно тяжелым, чтобы ограничить речь Вашего ребенка до одного или двух слов между вдохами?	[__] да  [__] нет
10. У Вашего ребенка когда-нибудь были приступы бронхиальной астмы?	[__] да  [__] нет
11. За последние 12 месяцев в грудной клетке Вашего ребенка были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой?	[__] да  [__] нет
12. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей?	[__] да  [__] нет
ВОПРОСЫ ЭТОЙ СТРАНИЦЫ КАСАЮТСЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАВШИХ КОГДА У ВАС НЕ БЫЛО ПРОСТУДЫ ИЛИ ГРИППА
13. У Вашего ребенка когда-нибудь были чихание, насморк или заложенный нос, когда у него НЕ БЫЛО простуды или гриппа?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18	[__] да  [__] нет
14. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были чихание, насморк или заложенный нос, когда у него НЕ БЫЛО простуды или гриппа?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18	[__] да  [__] нет
15. За последние 12 месяцев сопровождалось ли заболевание у Вашего ребенка носа зудом глаз и слезотечением?	[__] да  [__] нет
16. В какой из прошедших 12-й месяцев возникало это заболевание носа у Вашего ребенка?	[__] Январь, [__] Февраль, [__] Март, [__] Апрель,  [__] Май, [__] Июнь, [__] Июль [__] Август, [__] Сентябрь, [__] Октябрь, [__] Ноябрь, [__] Декабрь
17. За прошедшие 12 месяцев как сильно это заболевание носа мешало ежедневной активности Вашего ребенка?	[__] Никогда [__] Немного  [__] Умеренно [__] Сильно
18. У Вашего ребенка когда-нибудь были сенная лихорадка, поллиноз, сезонный ринит?	[__] да  [__] нет
19. У Вашего ребенка когда-нибудь была зудящая сыпь, которая появлялась и исчезала по крайней мере в течение 6 месяцев?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25	[__] да  [__] нет
20. Отмечалась ли эта зудящая сыпь у Вашего ребенка за последние 12 месяцев?  ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25	[__] да  [__] нет
21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из следующих мест: локтевые сгибы, позади колен, впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей?	[__] да  [__] нет
22. В каком возрасте эта зудящая сыпь появилась впервые?	[__] до 2-х лет  [__] в возрасте 2-4 года [__] в возрасте 5 лет и старше
23. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью?	[__] да  [__] нет
24. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш ребенок просыпался ночью от этой зудящей сыпи?	[__] Никогда за последние 12 месяцев  [__] Менее, чем одну ночь в неделю  [__] Одну и более ночей в неделю
25. У Вашего ребенка когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?	[__] да  [__] нет

Возврат к оглавлению