• Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причиннозначимого аллергена. Однако, на практике это возможно далеко не всегда.
• Астму можно эффективно контролировать у большинства больных, однако вылечить ее не удается.
• Плохая диагностика и неадекватная терапия ~ основные причины тяжелого течения и смертности от астмы.
• Выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Однако, в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения.
• При назначении лекарственных препаратов рекомендуется "ступенчатый" подход, который включает в себя увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.
• Наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто используются и немедикаментозные методы лечения. Эффективность многих из них дискутабельна и нуждается в дальнейшем изучении.
• Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребёнком, его родителями и близкими.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

• ЛИКВИДАЦИЯ ИЛИ СМЯГЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ВЫРАЖЕННОСТИ ОБОСТРЕНИЙ
• ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РАЗВИТИЯ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЙ И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
• НОРМАЛИЗАЦИЯ ИЛИ УЛУЧШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
• ВОССТАНОВЛЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНЕННОЙ АКТИВНОСТИ (СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ВОЗРАСТУ), ВКЛЮЧАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК
• ОТМЕНА ИЛИ СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
• ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНВАЛИДИЗАЦИИ

Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие лечебные коррективы.

Оценка течения бронхиальной астмы у детей проводится при посещении врача, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования функционального состояния внешнего дыхания.

Анкетный опрос осуществляется по специально составленной форме, заполняемой больным ребенком (родителями) с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, частоты применения и эффективности лекарственных препаратов. Больные дети и их родители должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания.

Оценка тяжести течения заболевания ведется врачом на основании учета тяжести и частоты обострений бронхиальной астмы, состояния ребенка в межприступном периоде, объема оптимальной терапии, приносящей эффект.

До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей внешнего дыхания, включая PEF, невозможны. Поэтому определение тяжести астмы у большинства детей должно основываться на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника.

Измерение PEF у детей школьного возраста в поликлинике, стационарах, домашних условиях служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник самонаблюдения.

Измерение газов артериальной крови может обеспечить важный контроль при оценке тяжести обострения астмы. Измерение сатурации кислорода (пульсовая оксиметрия) должна проводиться в отделениях интенсивной терапии: при этом нижний уровень значения O₂ не должен быть менее 95%.

Рис. 7-1

Вариант дневника пациента
Дата	PEF	Заложенность  носа	Кашель	Свистящее  дыхание	Потребность  в бронхолитиках	Базисная  терапия
	утро  вечер	день  ночь	день  ночь	день  ночь
Примечание:  "-" - отсутствие симптома  "+" - симптом выражен слабо "++" - симптом выражен значительно  "+++" - максимальное проявление симптома для данного больного
Если больной получал ингаляцию бронхолитического препарата, отметьте в дневнике PEF в течение первых 4-х часов после приема лекарственного средова.

 

7.2.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В соответствии с классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1996) для оценки тяжести течения бронхиальной астмы, наряду с клиническими симптомами, рекомендуется опираться на результаты спирографического измерения объема форсированного выдоха за 1 сек (FEV1) и измерения пикового экспираторного потока ( PEF) с помощью пикфлоуметра.

При обострении бронхиальной астмы легкого течения величины FEV1 и PEF не изменяются, их значения выше 80% от должного значения, а суточные колебания PEF составляют менее 20 %. (Исследования следует проводить до приема лекарств.)

Умеренная по тяжести бронхиальная астма сопровождается во время обострения снижением FEV1 и PEF в пределах 60-80% от должного значения. Суточные колебания показателя PEF составляют 20-30% и показатель PEF обычно нормализуется после приема бронходилататора.

Обострение тяжелой бронхиальной астмы характеризуется значительным снижением показателей FEV1 и PEF (менее 60 % зт должного значения),суточный разброс значений PEF превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме.

Для мониторинга бронхиальной астмы в домашних условиях у детей старше 5-6 лет рекомендуется использовать пикфлоуметрию — ежедневное измерение максимальной скорости выдоха. Существует много образцов пикфлоуметров. Разработан электронный пикфлоуметр, который наряду с показателями форсированного выдоха регистрирует дату и время попыток. Объективный контроль за функцией легких очень важен как для куратора, так и для пациента, он позволяет оценить течение болезни, контролировать эффективность лечения и при необходимости своевременно проводить его коррекцию.

В педиатрии мониторинг бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметрии еще не получил широкого признания. Одной из основных задач педиатра является донесение до родителей ребенка, страдающего бронхиальной астмой, а в случаях с подростками — до осознания самим ребенком важности динамического исследования функционального состояния легких.

Нормальные значения максимального потока выдоха зависят от возраста пациента, его физического развития. Приводимые в литературе должные значения пикового экспираторного потока различаются. Ниже приведены показатели PEF no Godfrey et аl.(1970) (рис. 7-2).

Рис. 6-2

рис. 6-3

Должные значения PEP (л/мин ) в зависимости от роста
Рост	109	112	114	117	119	122	124	127	130	132	135	137
PEF	147	160	173	187	200	214	227	240	254	267	280	293
Рост	140	142	145	147	150	152	155	158	160	163	165	167
PEF	307	320	334	347	360	373	387	400	413	427	440	454
(По Polger G.. Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. Philadelphia, Pa; W.B.Saunders Company, 1971 )

 
Целесообразно в период, когда пациент чувствует себя хорошо, при отсутствии клинических признаков обструкции провести исследование функции легких с помощью спирометрии или исследования кривой поток-объем форсированной жизненной емкости легких. Параллельно с этим исследованием необходимо провести пикфлоуметрию на приборе, которым будет пользоваться пациент. Тест выполняется в положении стоя. Ребенку необходимо объяснить, что он должен набрать в легкие как можно больше воздуха , а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форсированный выдох выполняется трижды и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу. Увеличение числа попыток до 5 незначительно увеличивает величину PEF.

Объективную информацию о состоянии легких у детей можно получить начиная с 5-летнего возраста. Врач должен научить технике правильного выполнения дыхательного маневра PEF с тем, чтобы в дальнейшем избежать ошибочной оценки неправильно выполненного теста. Наблюдения за мониторированием PEF в домашних условиях с помощью электронного пикфлоуметра показали, что даже взрослые пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто не соблюдают часы, кратность и регулярность измерения PEF.

Как известно, измерения PEF проводят утром и вечером, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов—до и после их применения. Своевременное измерение PEF важно по той причине, что ежедневно должна проводиться оценка изменчивости показателя, которая позволяет контролировать течение бронхиальной астмы. Эта изменчивость может быть рассчитана по формуле:

Суточный разброс =( PEF _(веч)- PEF_(утр))/ 1/2 (PEF_(веч) + PEF_(утр))x100

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением PEF после приема лекарства.

Эффективность мониторирования PEF в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Полученные результаты обязательно должны регистрироваться. Обычно к пикфлоуметрам прилагаются схемы или дневники регистрации полученных данных. Если ребенок дома получает лечение (бронходилататоры) постоянно или родители в силу обстоятельств вынуждены прибегнуть к их использованию, исследование PEF должно быть выполнено до и после приема лекарства, и это необходимо отразить в дневнике. Важным является знание родителями тех обстоятельств, когда следует обратиться за врачебной помощью до оговоренной даты следующего посещения (при суточном колебании PEF свыше 20%).

Важным условием является осуществление контроля со стороны врача за сопоставлением полученных результатов в домашних условиях с результатами, полученными при посещении врача, для исключения погрешностей пикфлоуметра. Особенно это касается пациентов, длительно использующих пикфлоуметры.

Для того, чтобы помочь пациенту контролировать течение бронхиальной астмы были разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная).В соответствии с этими зонами врач устанавливает нижние границы значения PEF, равные 80% и 60% от должного значения PEF ( или от лучшего результата, полученого у ребенка вне периода обострения).

“Зеленая зона” — показатель нормы — астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. PEF =>80% должных или лучших индивидуальных показателей. Сугочный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 мес может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.

“Желтая зона”—сигнал “Внимание”. Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью). тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в “желтую зону” указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации, при необходимости — усиление терапии.

“Красная зона” — зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение PEF < 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованного врачом плана), незамедлительное обращение за медицинской помощью. Переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии.
 

7.2. ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

Целями вторичной профилактики являются предупреждение:

• обострений астмы;
• утяжеления ее течения;
• осложнений;
• летального исхода.

Больным (и членам их семей) следует помочь в установлении специфических пусковых факторов.

Обмен информацией при первичной и текущих консультациях расширяет представление о триггерах, обогащает пациентов и врача полезными для дальнейшей работы знаниями. При этом пациенты получают советы (в том числе в письменной форме, в виде памяток, буклетов и т.д.) о мерах по устранению причиннозначимых факторов и контролю за ними.

Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пищевые продукты, являвшиеся причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, использование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления. Нецелесообразно также назначение фармакологических препаратов, имеющих общие антигенные детерминанты с непереносимыми лекарственными соединениями. Важное значение в профилактике обострений бронхиальной астмы имеет снижение уровня экспозиции к аэроаллергенам жилищ. При выявлении связи обострений болезни с эпидермальной сенсибилизацией (в связи с контактом с птицами, домашними животными) следует устранить их из жилых помещений. У больных с выявленной сенсибилизацией к аллергенам пера птиц рекомендуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы. В квартирах больных бронхиальной астмой детей не следует содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. В связи с тем, что грибковая бронхиальная астма чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. В случаях бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, эффективными мерами профилактики обострений астмы являются ежедневная влажная уборка жилых помещений и регулярное удаление домашней пыли механическим путем, с помощью пылесоса (в отсутствии ребенка), устранение коллекторов пыли (ковров, паласов, старой мягкой мебели, прикроватных ковриков), кипячение или стирка постельного белья при t 60°С, регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду. У больных пыльцевой бронхиальной астмой уменьшение контакта с пыльцой причиннозначимых растений осуществляется путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхиальной астмы улучшение в состоянии больных может быть достигнуто путем временного переезда на жительство в климатические зоны, где период цветения причиннозначимых растений завершился или еще не начался.

Частота обострений бронхиальной астмы у детей может быть также снижена за счет предупреждения воздействия неспецифических триггерных факторов: пассивного курения, избыточного контакта с химическими соединениями, стрессорных ситуаций. В ряде случаев избежать обострения бронхиальной астмы при воздействии аллергенных стимулов и неспецифических факторов (физическая нагрузка, изменение метеоситуации, ухудшение экологической обстановки в связи с химическими выбросами) позволяет превентивное назначение ингаляционных (бета -2-агонистов, кромогликата или недокромила натрия.

Вирусная респираторная инфекция должна рассматриваться как фактор риска, который может иметь отношение к развитию бронхиальной астмы в детском возрасте и провоцировать обострения заболевания. Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ, в том числе закаливающие общеукрепляющие мероприятия, по показаниям иммуномодулирующие средства. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать применение бронхоли-тических препаратов, ингаляционных кортикостероидов.

Вакцинация детей с бронхиальной астмой

1.Иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) — больным с тяжелой астмой (только в стационаре).

2.Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде бронхиальной астмы.

3.Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных.

• Детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Они могут быть иммунизированы с использованием АДС, АДС-М-препаратов, противополиомиелитной вакцины (по показаниям вакцины против гепатита В) в стационаре или в кабинетах по иммунопрофилактике.
• Детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 месяцев. Они вакцинируются теми же препаратами в кабинетах по иммунопрофилактике. При определенных ситуациях (эпидемиологической обстановке, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакцинировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ.
• Детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3 - 6 месяцев и более. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М препаратами, ЖКВ, вакциной против полиомиелита.

Дети, получавшие специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ), могут быть вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС-М, АДС-препаратами, противополиомиелитной вакциной через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением СИТ через 4-5 недель после вакцинации. При этом СИТ необходимо продолжить с введения того разведения, которое было перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1,5-2 мес. после введения вакцинных препаратов.

При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации причиннозначимых растений - с апреля по октябрь.
 

7.3. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
 

• Рациональное использование лекарств с учетом путей их введения (предпочтителен по возможности ингаляционный способ введения)

• Ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению (см. схему базисной терапии)

• У детей старше 5 лет базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания: пикфлоуметрии, FEV1, PEF.

• Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного; проводится длительно; отменяется при достижении стойкой ремиссии

• Выбор методов лечения больного определяется врачом, учитывающим конкретную клиническую ситуацию

Лечение бронхиальной астмы у детей: базисная терапия

Детям с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромогликат или недокромил натрия, при тяжелом течении бронхиальной астмы необходимо использование ингаляционных кортикостероидов. Одна из причин распространенной фобии при назначении гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными.

У детей первых лет жизни при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими проявлениями другой локализации возможно использование кетотифена, обладающего широким спектром противоаллергической активности.

Одновременно с проведением базисной терапии у больных бронхиальной астмой детей осуществляется лечение других, сопутствующих основному заболеванию патологических процессов. Осуществление наблюдения за состоянием больного и мониторинга проводимого лечения с исследованием функции внешнего дыхания позволяет в случае необходимости своевременно провести коррекцию назначенной терапии.

Кромогликат натрия и недокромил натрия занимают основное место в лечении легкой и среднетяжелой астмы у детей и менее эффективны при тяжелом ее течении.

Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалении и уменьшать бронхиальную гиперреактивность.

Динатрия кромогликат (интал, кромолин-натрий) принадлежит к широкоиспользуемым фармакологическим средствам лечения бронхиальной астмы у детей. Его терапевтический эффект связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа через торможение процесса секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счет угнетения активности фосфодиэстеразы, накопления цАМФ и блокирования поступления кальция в клетку. Кромогликат натрия ингибирует активность клеток, участвующих в развитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). Под его воздействием отмечается снижение числа эозинофилов и подавление развития аллергического воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, снижение бронхиальной гиперреактивности.

Механизм воздействия кромогликата натрия на уменьшение выделения гистамина, PGD2, LTC4 из тучных клеток еще до конца неясен, несмотря на более чем 20-летний опыт использования препарата.

Кромогликат натрия предотвращает бронхоконстрикцию, вызванную аллергеном, физическими упражнениями, холодным воздухом, диоксидом серы.

Для предотвращения ранней фазы аллергической реакции единственная профилактическая доза является относительно эффективной. Однако для воздействия на бронхиальную гиперреактивность необходим курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Нежелание пациентов и врача ждать в течение этого периода является одной из главных причин, почему антиаллергические препараты рассматриваются как “неэффективные”. Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным способом. При сохраняющихся приступах или бронхообструкции по данным спирографии эффективным может быть назначение комбинированных препаратов, в состав которых помимо кромогликата натрия входят симпатомиметики. Применение кромогликата натрия способствует урежению и более легкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов бронхиальной астмы, препарат предупреждает возникновение приступов бронхиальной астмы при физическом напряжении. Длительное применение препарата позволяет поддерживать устойчивую ремиссию болезни[2].

Недокромил натрия (Тайлед) представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Он ингибирует высвобождение из провоспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC4, PGD2, PAF, хемотак-сических факторов.

В исследованиях in vitro показана ингибиция аккумуляции эозинофилов в легких после аллергических провокаций. In vivo кромогликат и недокромил натрия уменьшают активацию эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов, при этом недокромил натрия обладает приблизительно в 6-8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия.

Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует устранению воспаления слизистой оболочки бронхов, снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни. Этот препарат очень широко применяется для лечения астмы у детей. Однако, большинство педиатров находят только умеренную его эффективность. Возможно эффективность недокромила натрия выше, но требуются дополнительные исследования. У детей с астмой использование только кромогликата и недокромила натрия может обеспечить терапию астмы без потенциальных опасностей, которые сочетаются с применением бета -2-адреномиметиков, кортикостероидов или теофиллинов. Поэтому эти препараты особенно полезны у детей на начальных этапах заболевания.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы. Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострений, так и длительно при непрерывно-рецидивирующем течении астмы.

Ингаляционные кортикостероиды, действующие в основном локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление независимо от причин, вызвавших его развитие. Противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов связан с их способностью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать синтез Т-лимфоцитами противовоспалительных цитокинов, увеличивают экспрессию бета -2-адренорецепторов. Местное воздействие ингаляционных кортикостероидов способствует уменьшению отека в слизистой оболочке бронхов. Отмечаемое под воздействием ингаляционных кортикостероидов обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов бронхиальной астмы и достижением ремиссии у леченных ими больных.

В клинической практике наиболее показательным при лечении ИКС является улучшение легочной функции. Другие положительные эффекты включают снижение бронхолабильности в течение дня, снижение потребности в кортикостероидах per os, защиту от бронхоконтрикции при контакте с антигеном, при длительном применении—снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Предполагается влияние ингаляционных кортикостероидов на снижение смертности от астмы, предотвращение изменений в легких, ведущих к необратимой обструкции дыхательных путей.

Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флюнизолид, флютиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ингаляционных кортикостероидов при тяжелом течении (не менее 6-8 месяцев), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. Ингаляционные кортикостероиды назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости. Ингаляционные кортикостероиды имеют относительно медленное начало действия — через несколько дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением кортикостероидов и бронхолитиков (пролонгированными теофиллинами и симпатомиметиками).

При кратковременном назначении ингаляционные кортикостероиды не имеют очевидных побочных эффектов. Менее чем у 5% пациентов отмечается оральный кандидоз, несколько чаще описана дисфония (20-30%). Длительное назначение нередко ограничивается опасением побочных эффектов в виде системного воздействия на организм.

Рис. 6-4

Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей
	Средние дозы	Высокие дозы
Бекламетазон	400-600 мкг*	> 600 мкг
Будезонид	200-400 мкг	> 400 мкг
Флунизолид	500-1000 мкг	> 1000 мкг
Флутиказон	200-400 мкг*	> 400 мкг
Триамцинолона ацетонид	800-1000 мкг	> 1000 мкг
Примечание:  У детей раннего возраста доза бекламетазона составляет 200-300 мкг/сут, флуктиказона - 100-200 мкг/сут.

Существует небольшая информация о дозах, при которых становятся клинически выраженными побочные системные эффекты и наши знания об этом основываются в основном на примерах идиосинкразических реакций. Системный эффект ингаляционных кортикостероидов зависит от некоторых факторов: поглощенной дозы, фармакокинетики (метаболизм в печени при первом прохождении), месте депонирования лекарственного вещества (в желудочно-кишечном тракте или легких), индивидуальных различиях в ответе на стероиды.

В настоящее время не получено клинически достоверных данных депрессивного влияния ИКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему у детей,которым проводят эту терапию в течение нескольких лет при использовании стандартных (в педиатрии) доз.

При сравнительных многолетних исследованиях у детей, лечившихся ингаляционным будесонидом, беклометазоном дипропионатом в средней дозе. не выявлено снижения костной плотности по сравнению с детьми, никогда не получавшими экзогенных кортикостероидов. Стандартные педиатрические дозы не сочетаются с изменениями в биохимических маркерах костеобразования или деградации, тогда как при длительном печении низкими дозами преднизолона (2,5-5 мг/сут) отмечается такой побочный эффект, а также задержка темпов роста.

Нет доказательств увеличения риска катаракт у детей, частоты инфекций, включая туберкулез, при лечении ИКС. У маленьких детей, лечившихся небулизированными кортикостероидами, может наблюдаться истончение кожи вокруг рта

Необходимы систематические исследования отдаленных результатов длительного применения ИКС у детей с изучением эффективности, возможных побочных влияний по мере развития более чувствительных методов.

У больных со средне-тяжелым и тяжелым течением .астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии может быть достигнуто добавлением в терапию пролонгированных теофиллинов или пролонгированных бета-2-агонистов.

Бронхорасширяющая терапия для длительного применения.

При недостаточном эффекте базисной терапии в комплекс терапии добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные (бета -2-агонисты).

Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Полагают, что эффективность терапии Теофиллином напрямую зависит от степени прироста альфа-2-пуриновых рецепторов, препятствующих обусловленному аденозином высвобождению гистамина из тучных клеток. Под воздействием Теофиллина увеличивается количество кортикостероидных рецепторов. Теофиллин ингибирует активность фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ в тканях и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Получены доказательства способности Теофиллина ингибировать активность фосфодиэстеразы-4 в клетках, участвующих в развитии воспаления (тучных клетках легкого, альвеолярных макрофагах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, эозинофилах), что приводит к подавлению синтеза и секреции ими медиаторов воспаления, снижению провоспалительного потенциала этих клеток и торможению развития воспалительного инфильтрата. Теофиллин способен модулировать иммунный ответ за счет влияния на активность и пролиферацию Т-лимфоцитов. моноцитов и на продукцию IL-4 и IL-5. Под воздействием теофиллина наблюдается снижение бронхиальной гиперреактивности.

Оптимальной является доза Теофиллина, обеспечивающая в сыворотке концентрацию, равную 8-15 мкг/мл. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные бета-2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии, их можно использовать в качестве самостоятельного метода лечения в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b -2-агонистов длительного действия (например, вольмакс, спиропент) в основном используются при нетяжелом течении бронхиальной астмы.

Другая медикаментозная терапия.

“Антилейкотриеновые” препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы, перспективным направлением фармакологической коррекции у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение антилейкотриеновых препаратов, которые представлены следующими двумя группами соединений.

Противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин. Применение этих препаратов может приводить к урежению обострений и более легкому течению бронхиальной астмы у детей, а у ряда из них и достижению клинической ремиссии болезни. У леченных противоаллергическим иммуноглобулином и гистаглобулином больных астмой наблюдается снижение частоты возникновения острой респираторной инфекции[2,13].

Иммуностимуляторы бактериального происхождения (IRS-19, бронхомунал, бронховаксон, рибомунил и др.). Применение иммуностимулирующих бактериальных препаратов снижает частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствует урежению обострений бронхиальной астмы.

Специфическая иммунотерапия.

В детской аллергологической практике специфическая иммунотерапия является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причиннозначимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением активности и пролиферации Thi CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих lgG-антител.

При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и средне-тяжелого течения при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причиннозначимые аллергены из окружающей больного среды.

По способности позитивно влиять на течение бронхиальной астмы специфическая иммунотерапия у многих больных превышает эффективность других методов лечения [1,2,13]. Она улучшает клиническое состояние больных, способствует обратному развитию аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, снижает бронхиальную гиперреактивность, а при продолжительном до 3-4 лет проведении уменьшает и гиперпродукцию общего и специфического IgЕ. Специфическая иммунотерапия способствует уменьшению числа интеркурентных острых респираторных заболеваний.

Для проведения специфической иммунотерапии помимо общепринятого парентерального могут быть использованы эндоназальный, пероральный, сублингвальный пути введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, обусловленной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией.

Проведение специфической гипосенсибилизации предъявляет особые требования к качеству аллергенов/аллергоидов для лечения, использованию стандартизованных экстрактов с установленными антигенами, тщательному мониторному контролю в ходе лечения и, конечно, к квалификации специалиста, проводящего СИТ.
 

7.4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют бета-2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

Предпочтение по возможности следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка.

b -2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 минут бронходилятирующий эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением, Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия назначаются не более 4 раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7-10 дней, курсы лечения. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы бета-2-агонистов (сальбутамол, вентолин). Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования бета-2-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении бета-2-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжелым течением заболевания.

Теофиллины, короткого действия. При легких приступах бронхиальной астмы назначение эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. В большинстве случаев он используется у больных бронхиальной астмой после купирования приступа затрудненного дыхания ингаляционными бета-2-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. Применяется перентерально средняя терапевтическая суточная доза эуфиллина у детей 3-14 лет составляет 10-15 мг/кг массы тела, а в возрасте до 3-х лет—5-10 мг/кг массы тела. При приеме эуфиллина внутрь максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1 час. Период полувыведения — 4-5 часов. Поэтому подобный путь введения целесообразно использовать при легких и умеренных приступах удушья. У больных с тяжелым приступом бронхиальной астмы, резистентных к терапии [бета-2-агонистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином является основной в комплексе проводимых лечебных мероприятий [2,12,18].

Рис. 6-5
Основные препараты группы бета-2-агонистов

Международное название	Торговое название	Суточная доза
бета-2-агонисты короткого действия
Сальбутамол	ВЕНТОЛИН, САЛЬБУТАМОЛ	400 мкг
Тербуталин	БРИКАНИЛ	1000 мкг
Фенотерол	БЕРОТЕК	400 мкг
бета-2-агонисты длительного действия
Сальметерол	СЕРЕВЕНТ	100 мкг
бета-2-агонисты длительного действия	ФОРАДИЛ	24 мкг

 
Антихолинергические препараты. Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) блокируют мускариновые МЗ-рецепторы для ацетилхолина, участвующего в развитии цГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Малая всасываемость ингаляционных антихолинергических средств со слизистой бронхиального дерева обеспечивает их хорошую переносимость. Ингаляционные антихолинергические препараты могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы (атровент). Бронходилатирующий эффект развивается через 30 мин. после ингаляции. У детей раннего возраста возможно использование через небулайзер. Сочетание с (бета-2-агонистами (беродуал) обеспечивает синергичный эффект. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты в случаях приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.

Лечение тяжелого приступа бронхиальной астмы

Терапия, проводимая при тяжелом приступе бронхиальной астмы, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня SaO2 (У детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки.

Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.

В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (взятых поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста , в зависимости от варианта приступного периода, составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем — 150-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии (в зависимости от объема) 3-6 часов [12].

бета-2-агонисты короткого действия являются основными начальными средствами купирования приступов удушья. Селективные бета-2-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Наилучшим способом применения является ингаляционный, с использованием дозированных баллонных ингаляторов. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5-10 минут, длительность действия составляет 4-6 часов.

Ребенок с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Поэтому введение (бета-2-агонистов должно осуществляться через небулайзер или спейсер.

При недостаточной эффективности ингаляционных (52-адреностимуляторов в течение 1 часа дополнительно может быть использовано парентеральное введение тербуталина, алупента, гексапреналинаили (при отсутствии видимого улучшения) адреналина (эпинефрина). Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15-20 минут и длится 1-2 часа.

Усиление бронхолитического действия бета-2-адрено-миметиков может быть достигнуто и при комбинации с ингаляционными (через небулайзер) антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид 0.25 мг, детям первого года жизни—0.125 мг) или пероральным приемом эуфиллина.

Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардией. экстрасистолией, артериальной гипертензией, головокружением, бессонницей, беспокойством. гиперестезией, тремором рук.

Необходимо также учитывать возможность появления феномена десенситизации бета-2-адрено-рецепторов бронхов (тахифилаксии) при длительном и бесконтрольном применении адреностимуляторов. При астматических состояниях, когда имеется блокада бета-2-адренорецепторов, возникшая при многократном использовании симпатомиметиков, указанные препараты не должны использоваться. Их применение в этих случаях может привести к ухудшению состояния и даже летальным исходам. Неэффективность введенного адреналина или наличие клинических признаков блокады бета-2-адренорецепторов диктует необходимость парентерального использования эуфиллина.

Эуфиллин (Теофиллин, аминофиллин), широко применяется при лечении больных, в том числе с наиболее тяжелыми и опасными для жизни проявлениями бронхиальной астмы (тяжелый приступ удушья, астматические состояния, асфиктический синдром).

Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации Теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется в пределах 10-15 мкг/мл.

Побочные эффекты препаратов ксантинового ряда (тошнота, рвота, тахикардия, аритмия, артериальная гипотония, гиперестезия, судороги, остановка сердца) наблюдаются при передозировке препаратов.

Пролонгированные препараты Теофиллина (теотард, теопек, ретафил, эуфиллонг, теодур и др.) не следует использовать в терапии острых приступов бронхиальной астмы.

Кортикостероидные гормоны занимают важнейшее место в лечении тяжелой бронхиальной астмы.

Системные кортикостероиды используются в лечении тяжелых обострений бронхиальной астмы. Терапевтический эффект их связан со способностью вызывать обратное развитие воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей и восстанавливать чувствительность адренергических рецепторов к катехоламинам. Основные показания для назначения системных кортикостероидов — наличие резистентности к терапии бета-2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженных признаков дыхательной недостаточности. Системные кортикостероиды могут вводиться каждые 4-6 часов парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения из приступа или астматического состояния. Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 дневного курса пероральной терапии системными кортикостероидами.

Препаратом выбора при купировании тяжелых астматических кризов является преднизолон (метилпреднизолон). так как он обладает минимальной минералокортикоидной активностью, сравнительно быстрым началом действия и простотой дозировки.

Для получения быстрого лечебного эффекта 1/4-1/5 рассчитанной дозы преднизолона должна быть введена в начале инфузионной терапии струйно, а оставшуюся часть препарата следует затем вводить капельно. Применение кортикостероидов при астматическом состоянии следует начинать на раннем этапе лечения ввиду их отсроченного действия (через 6-12 часов).

При тяжелых приступах и астматических состояниях, не купирующихся мерами интенсивной терапии с применением преднизолона парентерально в высоких дозах (8-10 мг/кг/сут), необходимо назначить препарат внутрь в дозе: детям до 1 года — 1-2 мг/кг/сут, 1 - 5 лет—20 мг/сут, старше 5 пет— 20-60 мг/сут коротким курсом 3-10 дней. Абсолютным показанием для назначения преднизолона в таблегках является асфиктический синдром.

Клинический эффект после назначения преднизолона внутрь обычно отмечается спустя 2-3 дня. До стабилизации состояния доза препарата распределяется равномерно в течение суток, в дальнейшем — с учетом циркадного ритма функции коры надпочечников. При достижении полной клинической ремиссии постепенную отмену преднизолона начинают с уменьшения вечерней дозы, добавления ингаляционных кортикостероидов и постепенного перевода на терапию ИКС. По достижении суточной дозы препарата 10-15 мг дальнейшее уменьшение проводят более медленно. Крайне осторожно и постепенно уменьшается доза преднизолона у очень тяжелых детей, что позволяет избежать возникновения так называемого синдрома отмены. Следует помнить, что форсированное уменьшение дозы кортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.

Алгоритм (или тактика лечебных мероприятий) применения вышеуказанных лекарственных средств в приступном периоде бронхиальной астмы у детей представлен на схеме (рис.7-6).

Другие виды лечения

В исключительных случаях при отсутствии эффекта от терапии может возникнуть необходимость применения поднаркозной бронхоскопии, плазмафереза, гемосорбции.

При наличии инфекционно-воспалительных изменений в бронхолегочной системе назначается антибиотикотерапия по общим принципам.

Назначение ингаляционных муколитических препаратов в период тяжелых обострений бронхиальной астмы может усилить кашель и обструкцию дыхательных путей.

Следует избегать назначения седативной терапии при обострении астмы, поскольку бензодиазепины и снотворные препараты угнетают дыхание.

В педиатрической практике по возможности следует отдавать предпочтение неинвазивным процедурам, чтобы не причинять боль и не вызывать у ребенка тревогу.

После ликвидации острых явлений пациент может быть выписан из станционара, если дозы принимаемых внутрь и ингаляционных препаратов обеспечивают стабильное состояние, а показатели ПСВ превышают 70-80% от прогнозируемых или наилучших для данного больного значений. При выписке ребенку и членам его семьи должны быть даны следующие рекомендации:

• избегать контакта с причинным фактором, который способствовал возникновению данного обострения;
• продолжить медикаментозное лечение после выписки (возможно в меньших дозах), ориентируясь на состояние больного;
• обратиться к лечащему врачу в течение 24 часов после выписки. При этом следует подчеркнуть необходимость постоянного, регулярного лечения в амбулаторных условиях, разработки плана поликлинической терапии. Последующие консультации лечащего врача должны проводиться до достижения устойчивой ремиссии, наилучших возможных показателей легочной функции.

 
Рис. 7-6
ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

 

Оценка тяжести состояния  Сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение общего анализа и газового состава крови, гематокрита

 

Начальная терапия   Оксигенотерапия через маску  Ингаляция бета-2-агонистов короткого действия по 1-2 дозе через спейсер или небулайзер каждые 20 минут в течение часа

 

Есть улучшение  Продолжать применение ингаляционных бета-2-адреномиметиков 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней.  Прием внутрь препаратов эуфиллина  Последующая базисная герапия.

Нет улучшения Оксигенотерапия бета-2-агонисты парентерально (п/к, в/м) или через небулайзер/спейсер Добавить Ипратропиум бромид через спеисор/небулаизер Введение эуфиплина в/в капельно 1 мг/кг/ч Адреналин п/к, в/м Кортикостероиды парентерально каждые 6 час

ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Есть улучшение Продолжить прием бета-2-атонистов, пролонгированных метилксантинов.  После ликвидации острых явлений базисная терапия

Нет улучшения Направить больного в отделение ингенсивной терапии. Оксигенотерапия Кортикостероиды внутрь В/венное введение эуфилпина 1 мг/кг/ч Симптоматическое печение Возможна ИВЛ, лечебная бронхоскопия



Есть улучшение Продолжить парентеральное введение кортикостероидов в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ИКС, добавить пролонгированные метилксантины.

 

При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:

• невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях;
• выраженная тяжесть состояния больного;
• детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показаниям;
• при необходимости установления природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья;