• Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании оценки клинических симптомов, данных анамнеза и изучения аллергологического статуса. У детей старше 5 лет важно исследование функциональных показателей дыхания и оценка бронхиальной реактивности.

• У детей можно выделить ряд клинических вариантов бронхиальной астмы. Однако, с практической точки зрения наиболее целесообразной является классификация бронхиальной астмы по тяжести, т.к. такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий.

• Важная проблема - своевременная диагностика астмы, выявление детей с легкой астмой.

Анамнез и оценка симптомов

Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель [1,3,7].

Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. В силу анатомо-физиологических особенностей у детей раннего возраста одышка чаще бывает смешанного характера и нередко сопровождается повышением температуры тела, в связи с чем нередко таким больным необосновано ставится диагноз "ОРЗ" и назначаются антибиотики. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.

Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное — ортопноэ (нежелание лежать). Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы — бледные: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая “влажная астма”)[14,20].

Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы.

В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, то для ее выявления обследование больного ребенка желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

Важное значение в диагностике заболевания принадлежит анамнестическим сведениям. Большое значение имеют данные о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями. Не менее важным является также выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке и др.). Исключительно серьезное внимание необходимо уделять выяснению характера течения патологического процесса. Бронхиальная астма у детей нередко характеризуется упорно рецидивирующим течением. Важное значение в диагностике бронхиальной астмы отводится указаниям на зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триггеров и улучшение состояния после применения бронходилятаторов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей особенно в раннем возрасте порой представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением разнообразной патологии органов дыхания.

Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста, нередко носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, бронхиальная астма иногда на протяжении длительного времени не распознается, и больные не лечатся [21]. Вместе с тем, как показали отдаленные наблюдения (спустя несколько лет после госпитализации по поводу обструктивного синдрома при ОРВИ) более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой [21]. Таким образом, ОРВИ выступают в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме у детей раннего возраста. При повторении более 3 эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жизни следует задуматься о возможности диагноза бронхиальной астмы.

Необходимо заметить, что чем младше грудной ребенок, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома — астмой не являются.

Разработаны критерии дифференциального диагноза бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита на фоне ОРВИ у детей раннего возраста [10,21]. В отличие от обструктивного бронхита, как проявления респираторной инфекции, для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение обструктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ и меньшей продолжительностью: отчетливый эффект бронхолитической терапии: выраженные иммунологические изменения. Однако, высокая вариабельность как клинических признаков. так и лабораторных показателей затрудняет их использование в дифференциально- диагностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgЕ) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в этом возрасте. Однако, для целей дифференциального диагноза может быть с успехом использован комплекс этих признаков в целом [10.22].

У детей раннего возраста иногда наблюдаются обструктивные нарушения дыхания, не являющиеся следствием инфекции или аллергических реакций в бронхах, и возникающие вследствие перинатального повреждения центральной нервной системы.

Бронхообструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, может быть также проявлением ряда других заболеваний, а именно, муковисцидоза, желудочно-пищеводного рефлюкса, инородного тела трахеи и бронхов, врожденных и наследственных заболеваний легких, сдавления средостения увеличенным тимусом или опухолью и т.п. [22]. Об этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и резистентном к терапии бронхообструктивном синдроме.

Оценка функции внешнего дыхания

Бронхиальная астма характеризуется повышенной реактивностью трахеобронхиального дерева к различным эндогенным и экзогенным факторам. Реакция выражается в распространенном сужении просвета воздухоносных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяющихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении астмы [1,42].

Важным отличием от других хронических болезней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня. Точно так же наблюдаемые больные весьма неоднородны по тяжести функциональных нарушений. Можно лишь отметить. что при тяжелом течении астмы в межприступном периоде часто имеется обструкция воздухоносных путей. В то же время у больного после длительного межприступного периода с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно развиться тяжелейший приступ с выраженной тотальной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.

Состояние функции внешнего дыхания у больных зависит в первую очередь от периода болезни и от того, насколько полной является ремиссия. Тяжесть течения бронхиальной астмы имеет меньшее значение. Исключением являются больные с тяжелым непрерывно рецидивирующим течением, у которых трудно добиться полной нормализации функциональных показателей [1,42].

Ограничение воздушного потока наиболее выражено при форсированном выдохе, во время которого происходит компрессия воздухоносных путей вследствие того, что повышается плевральное давление.

Экспираторному коллапсу подвержены те воздухоносные пути, в которых внутрибронхиальное давление становится меньше, чем плевральное. Нарушение проходимости бронхов приводит к более быстрому падению внутрибронхиального давления и коллапсу воздухосных путей при большем объеме легких, чем в норме. Это уменьшает объем форсированного выдоха за 1сек .(FEV1) и поток на разных участках форсированной жизненной емкости легких.

Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: FVC (форсированная жизненная емкость легких), FEV1 (объем форсированного выдоха FVC за первую секунду), отношение FEV1/FVC. Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных значениях показателей, но и в процентах к должным величинам. Должные значения для спирометрических показателей могут различаться в зависимости от типа прибора и контингента обследуемых.

Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, учитывающих рост. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагает, что рост у детей является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе влияют на указанные параметры очень мало [1,27].

Показатель FEV1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60 %, значительно сниженным — менее 60%. Нижней границей нормы FEV1/FVC у детей можно считать 78%. Показатель FVC у детей, больных бронхиальной астмой, является менее чувствительным для оценки бронхиальной обструкции. При значительном нарушении бронхиальной проходимости снижение FVC происходит вследствие увеличения остаточного объема легких, при этом FVC часто ниже 80% должного значения, а при резком вздутии легких FVC может снижаться вдвое и втрое против нормы.

При исследовании функции легких методом пневмотахометрии обструкция бронхов находит отражение в патологической форме кривой поток-объем и в снижении скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха.

В приступном периоде часто отмечается генерализованная обструкция (на всех уровнях воздухоносных путей). Движение воздуха затрудняется не только при форсированном, но и при спокойном дыхании. После приступа восстановление функции легких отстает от клинического улучшения. Когда у детей уже нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких — по крайней мере у половины [24). При этом спирометрические показатели FEV1 и FEV1/FVC могут быть в пределах нормы, но по кривой "поток-объем" выявляется обструкция периферических бронхов. Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения может вновь привести к приступу.

В межприступном периоде у 62% больных бронхиальной астмой при отсутствии клинических симптомов бронхоспазма обнаруживаются функциональные признаки нарушений бронхиальной проходимости [24]. Чаще имеет место обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьшении скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой поток-объем: MEF50, MEF75, MEF25-50, MEF 75-85. Снижение скоростей потока как на кривой поток-объем, так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале (MEF25, PEF, FEV1) указывает на генерализованный характер обструкции [24].

Нормальные показатели функции внешнего дыхания в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью. Эти данные подчеркивают важность функционального контроля за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы.

Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компонентом оценки состояния больного при лечении в клинике и при поликлиническом наблюдении. У каждого ребенка с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать кривую FVC и рассчитать FEV1 и FEV1/FVC. Регистрация кривых поток-объем более информативна, так как позволяет выявить обструкцию периферических бронхов, наличие которой может указывать на неполную ремиссию и готовность к развитию нового приступа.

Обследование ребенка в стационаре должно быть по возможности более полным. Кроме измерения показателей бронхиальной проходимости по форсированному выдоху, следует определить остаточный объем легких и состояние газов крови. Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо в период приступа, так как оно определяет меры интенсивной терапии. Послеприступный период требует повторных исследований бронхиальной проходимости, чтобы продолжить лечение до ее максимально возможной нормализации. Лечение в межприступном периоде также должно проходить под контролем функциональных исследований. Выбору бронхолитического препарата для курсовой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.

Полное исследование функции легких в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности /гиперчувствительности бронхов.

Гипервосприимчивость дыхательных путей (Нурегresponsiveness) отражает степень их воспаления и является одной из характерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности (Hypersensitivity) и гиперреактивности (Hyperreactivity), обозначающих соответственно смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-ответ, получаемой в ходе бронхоконстрикторного теста[43].

Бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки методически разработаны и стандартизированы. Последнее необходимо не только для повышения точности методики, но и для безопасности пациента (для исключения передозировки бронхоконстриктора и развития тяжелого бронхоспазма). Поэтому важно знать точную дозу бронхоконстриктора, производительность ингалятора и иметь возможность динамического контроля за кривой доза-ответ.

Большинством исследователей используется две общепринятые методики ингаляции бронхоконстрикторов: непрерывная и дозиметрическая [44], причем, предпочтение отдается последней, как более точной. Изменение бронхиального просвета в ответ на провоцирующий стимул может быть зарегистрировано измерением FEV1 после каждой дозы провокационного агента(что более точно) или измерением сопротивления дыхательных путей в динамике бронхоконстрикторного теста.

Смысл бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента состоит в том, что проводимым до и между ступенчато возрастающими дозами вещества измерением FEV1 должно быть зарегистрировано 20% падение этого показателя (PD20). Темп возрастания ингалируемой дозы зависит от цели исследования, природы агента и контингента исследуемых.

Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важным эпидемиологическим критерием, тем не менее не может считаться специфичной только для астмы. В клинической практике ее измерение не позволяет с достаточной достоверностью выявлять детей, страдающих бронхиальной астмой. И, наоборот, обострения бронхиальной астмы могут протекать без изменения реактивности дыхательных путей [35].

Таким образом, на сегодняшний день в педиатрической практике бронхоконстрикторный тест не может считаться основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее, не следует отрицать его диагностического значения в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

Бронхоскопия при бронхиальной астме у детей

Бронхоскопия является методом диагностики ряда заболеваний, протекающих с нарушением бронхиальной проходимости, с которыми необходимо дифференцировать бронхиальную астму, особенно при нетипичных ее клинических проявлениях. Среди них — врожденная патология бронхолегочной системы (пороки и аномалии развития трахеи и бронхов), инородные тела бронхиального дерева (нередкие в педиатрической практике), дискинезии трахеи и бронхов, эндобронхиальные опухоли, экстрабронхиальная патология, а также бронхо-легочные процессы неясной этиологии. Проведение бронхоскопии необходимо рекомендовать только с целью исключения вышеназванных заболеваний.

Использование поднаркозной бронхоскопии как рутинного исследования с целью диагностики астмы как таковой нецелесообразно. Визуально выявляемые изменения бронхиальной слизистой оболочки неспецифичны и сопровождают многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания.

Во время бронхоскопии проводят промывание бронхов (бронхиальный лаваж—БЛ), при котором извлекается содержимое крупных бронхов (1-3 порядка) и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), позволяющий получить аспират из терминальных бронхов и альвеол.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяет прижизненно изучать процессы, развивающиеся на протяжении бронхиального дерева и респираторных отделов легких, оценивать системы естественной защиты, дает ценную информацию для понимания динамики иммунологических процессов, а также оценки эффективности проводимой терапии.

В последнее время наметилась тенденция к сужению показаний и даже отказу от применения бронхоскопического исследования при бронхиальной астме в детском возрасте. Это объясняется тем, что бронхоальвеолярный лаваж в классическом варианте может сопровождаться нежелательными местными и общими реакциями организма, а получаемая при этом диагностическая информация не обрела еще практической значимости. И хотя в последние годы усилилось внимание к изучению бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных бронхиальной астмой, в том числе у детей, накопленный клинический опыт не позволяет считать показанным рутинное применение этого инвазивного метода с целью диагностики и контроля за лечением бронхиальной астмы.

Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой может быть показана при крайне тяжелых приступах и астматических состояниях, с нарушением дренажной функции бронхиального дерева, при наличии ателектазов, при развитии асфиктического синдрома. Однако, даже при тяжелом status asthmaticus вопрос о проведении бронхоскопии остается чрезвычайно сложным. Хотя на первый план при этом состоянии выступает острая дыхательная недостаточность, вызванная закупоркой терминальных бронхов плотными сгустками слизи. само по себе инструментальное вмешательство у этих больных может осложняться бронхо- и ларингоспазмом, что представляет угрозу жизни больного. Поэтому использование столь ответственного вмешательства, как бронхо-логическое пособие при бронхиальной астме у детей представляет .терапевтическую дилемму.

Клинические особенности бронхиальной астмы у детей при сенсибилизации к различным аллергенам

Атопическая бронхиальная астма у детей, обусловленная сенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, домашней пыли, характеризуется возникновением более частых приступов затрудненного дыхания в домашней обстановке, тогда как при выезде из дома, смене места жительства приступы урежаются. К уменьшению частоты приступов удушья у таких больных ведет соблюдение надлежащего содержания жилых помещений (устранение старой мебели, ковров, регулярная влажная уборка, удаление домашней пыли механически, с помощью пылесоса). При возвращении в бытовые условия, сходные с первоначальными, возможно возникновение приступов с прежней частотой. Для клещевой бронхиальной астмы характерно возникновение приступов затрудненного дыхания в ночные часы, — в период наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домашней пыли, присутствующих в постельных принадлежностях. Развитие приступов бронхиальной астмы, обусловленных сенсибилизацией аллергенами Dermatophagoictes pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, нередко сопровождается симптомами аллергического ринита [3].

Течение грибковой бронхиальной астмы связано с особенностями распространения грибов и концентрацией их спор в окружающей среде на протяжении года. Так, при бронхиальной астме, вызванной сенсибилизацией к грибам рода Cladosponum, Alternaria приступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период образования спор грибов, — с марта и до первых заморозков. При сенсибилизации к грибам рода Penicillium, Aspergillus, Mucor, весьма распространенных в сырых помещениях и дающих обильное образование спор круглогодично, приступы бронхиальной астмы у детей возникают на протяжении всего года. Обострение грибковой бронхиальной астмы чаще всего наступает при проживании ребенка в сырых помещениях, а также при употреблении в пищу таких продуктов, как грибы, сыр, кислое молоко, дрожжевое тесто и т.д., а также при назначении лекарственных средств — производных грибов (антибиотики пенициллинового ряда). Для больных грибковой бронхиальной астмой характерно особенно тяжелое течение болезни, при этом нередко имеет место развитие астматического состояния [3].

Пыльцевая бронхиальная астма обычно возникает в разгар цветения некоторых растений. Учащение приступов бронхиальной астмы у таких детей чаще наблюдается в сухие ветреные дни, — в периоды максимальной концентрации пыльцы в воздухе и, наоборот, урежение их отмечается в сырую дождливую погоду, вызывающую уменьшение концентрации пыльцы растений в воздушной среде. Пыльцевая бронхиальная астма чаще развивается уже на фоне существующих проявлений сезонного аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. У больных пыльцевой бронхиальной астмой обострения болезни могут возникать и на протяжении последующих, после окончания сезона цветения растений месяцев, в связи с употреблением пищевых продуктов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (яблоки, орехи, березовый сок) и трав (ржаной и пшеничный хлеб, изделия из пшеничной муки, семена подсолнуха, подсолнечное масло, халва) [3]..

Бронхиальная астма у детей как проявление исключительно пищевой аллергии диагностируется реже, однако, в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae она наблюдается довольно часто. Обычно развитие приступов пищевой бронхиальной астмы связано с сенсибилизацией к рыбе, яйцам, цитрусовым, белкам коровьего молока. Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда боли в животе, диспептические явления [26].

Для части детей характерно сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита. В случаев дермореспираторного синдрома основу заболевания может составлять поливалентная сенсибилизация с гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, грибковым, пыльцевым, пищевым. лекарственным аллергенам. У этих больных нередко выявляется и гастроинтестинальная аллергия. Течение заболевания у таких детей наиболее упорное, сопровождается эозинофилией, высокими уровнями общего и специфических IgЕ в сыворотке крови [3].

Бронхиальная астма как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных встречается лишь у отдельных больных. Чаще выявляется сочетанная сенсибилизация аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae и эпидермальными аллергенами. Бронхиальная астма у детей с эпидермальной сенсибилизацией нередко сопровождается аллергическим ринитом. У отдельных больных с астмой, вызванной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, отмечается склонность к развитию крапивницы, аллергического отека.

Оценка аллергологического статуса

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме у детей широко используют кожные тесты. Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты. Их преимущество заключается в простоте и быстроте выполнения. Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.

Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы.

Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, а также при лечении гормональными и антигисгаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.

Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются обострение бронхиальной астмы, острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. При неправильном использовании кожных тестов можно получить ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования или при необходимости (особенно у детей раннего возраста) срочного выявления причиннозначимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики, среди которых выделяют радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминистцентные методы определения специфических IgЕ и lgG антител в крови. Следует иметь ввиду, что даже при положительных иммунологических тестах у детей с бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, или артефактом вследствие неправильной постановки кожных тестов либо низкого качества аллергенов. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи с чем у детей не применяются [1,3,7].

Психологические аспекты бронхиальной астмы у детей

Известно, что длительное хроническое заболевание обусловливает задержку эмоционального развития, эмоциональную незрелость. Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности, способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обусловливают и создание для больного ребенка режима ограничений и запретов. Условия гиперопеки формируют искусственную инфантилизацию [19]. У большинства больных с астмой отмечается стремление к здоровью (что редко встречается среди здоровых детей), появляются интересы и рассуждения, свойственные взрослым.

Среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. У подростков, больных астмой, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер, "прилипчивость".

Для детей с астмой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Специфические личностные нарушения у них не выявляются, больные с астмой не отличаются от других детей в приобретении навыков, учебе.

Около 25-30% обострений заболевания связаны с периодами эмоционального напряжения. Эмоциональный стресс сам по себе может быть пусковым фактором обострения астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и реакции бронхоспазма. К такому же эффекту приводят приступы паники у детей с астмой.

Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребенка самостоятельно справляться с кризисными ситуациями, обслуживать себя, длительные депрессии как следствие семейных конфликтов, отсутствие эмоциональной близости с родителями. С увеличением тяжести заболевания уменьшается интенсивность общения больных бронхиальной астмой со сверстниками, усиливается их отгороженность, снижается стремление к общению, любознательность, формируется "недетская психика", ориентация на взрослых. Меньшая социальная зрелость сочетается с большей требовательностью, агрессивностью к матери.

Для успешного лечения больного с астмой необходима оценка его эмоциональной сферы, изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей, оценка реакций ребенка на непосредственное окружение, стресс. В возникновении слабых защитных механизмов против стресса у детей с астмой важная роль отводится семейной ситуации, психологическим особенностям родителей, наличию у них психопатологии, нарушениям внутрисемейных взаимоотношений.

Изменения поведения, особенно у детей, требующих стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах. Важное место занимают образовательные программы ("Астма-школы"). Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения [37].

Нормализация жизни в семье, школе, исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных нагрузок оказывает положительное влияние на терапию бронхиальной астмы.

Варианты нервно-психических расстройств при астме
 

1. Усугубление преморбидных личностных свойств на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

2. Депрессия в приступном периоде.

3. Астенизация в периоде ремиссии (ожидание приступа, страх).

4. Социальная дезадаптация.

Важное место при бронхиальной астме у детей занимают гипервентиляционные нарушения, которые включают неадекватную гипервентиляторную реакцию на различные воздействия. В формировании гипервентиляционных нарушений принимают участие эндогенные и экзогенные факторы, и сама гипервентиляция нередко провоцирует приступ удушья. В развитии бронхообструкции при гипервентиляции важное место занимает снижение температуры и влажности секрета в респираторном тракте, что способствует бронхиальной гиперреактивности [31,33]. В группе детей с положительной гипервентиляционной пробой чаще отмечаются вегетативная дисфункция и нарушение процессов регуляции [5,13]. Нередко больным ставят диагноз астено-вегетативного синдрома, вегето-сосудистой дистонии. У детей с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям.

В этой группе детей наблюдаются некоторые особенности течения астмы. Чаще отмечается затруднение вдоха во время приступов, субъективное ощущение нехватки воздуха, вздохи, нарушения поведения (тревожность, эмоциональная лабильность), головные боли, сердцебиение, боли в животе во время приступа. Нередко приступы развиваются при эмоциональных стрессах, физических нагрузках. Склонность к гипервентиляции подтверждается тенденцией к гипокапнии. Поддерживают и усиливают эти проявления сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, отклонения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Астма, возникающая у детей после физической нагрузки, по крайней мере частично является следствием действия гипервентиляции на дыхательные пути [2,32]

Улучшение достигается комплексной терапией, обязательно включающей наряду с бронхолитиками дыхательные упражнения, направленные на поддержание нормального стереотипа дыхания во внеприступном периоде [8,18]

Ночная астма у детей

При бронхиальной астме у значительного числа больных состояние ухудшается ночью, что является отражением ряда суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы), или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких).

Как у взрослых, так и у детей инспираторная активность мышцы диафрагмы значительно снижается во время фазы быстрого сна (REM-сна). При этом увеличивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, что возможно имеет значение в увеличении ночной гипоксемии у многих больных с обструктивными заболеваниями легких[29,41] и способствует развитию ночных приступов удушья. У детей с астмой гипоксемия сохраняется в ночные часы. Причем, отмечаются периоды многократного падения насыщения крови кислородом за ночь, наиболее часто в предутренние часы, когда увеличивается доля быстрого сна. Средняя продолжительность эпизодов десатурации достоверно превышает показатели у детей без астмы. У некоторых детей с астмой во время сна фиксируется шумное дыхание ("храп"), занимающее до 35% времени сна, что коррелирует с увеличением ЧСС. Наличие такого феномена, наряду с падением напряжения кислорода в крови, может косвенно указывать на апноэ во сне.

В сохранении гиповентиляции с эпизодами десатурации определенную роль играет утомление дыхательной мускулатуры, нарушение метаболического контроля за дыханием, вегетативный дисбаланс, который в фазу быстрого сна может сопровождаться развитием "вегетативной бури" [15,29]

У 80% больных эффективным является назначение вечером пролонгированных препаратов Теофиллина или бета-адреномиметиков в одноразовой дозе, применение препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, тренировка абдоминального дыхания. Частое повторение ночных эпизодов астмы требует коррекции терапии.
 

Гастроэзофагальный рефлюкс и бронхиальная астма у детей

Известно, что гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) может быть одним из механизмов формирования бронхиальной астмы у детей.

Частота данного синдрома при бронхиальной астме колеблется от 7 до 65% [23]. Существуют следующие методы диагностики ГЭР:

- внутрипищеводная рН-метрия,
- рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.
- фиброгастроскопия,
- ниточковый тест,
-определение содержания липидов в альвеолярных макрофагах.

Бронхиальная астма физического напряжения

У многих детей больных атопической бронхиальной астмой приступы провоцируются физической нагрузкой.

Посленагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства детей, больных бронхиальной астмой (60-90%) [4,11,12]. В то же время бронхиальная астма физического напряжения как самостоятельная форма заболевания у детей, как правило, не встречается [12].

Развитие бронхиальной гиперреактивности, бронхоспазма. появление гиперсекреции слизи связывают с липидными медиаторами аллергии, высвобождаемыми при реагин-зависимой аллергической реакции. Лейкотриены и ФАТ образуются из фосфолипидов биомембран иммунокомпетентных клеток при специфической и неспецифической их стимуляции [6,30]. Установление факта повышенной способности к высвобождению лейкотриена С4 у больных бронхиальной астмой детей после физической нагрузки [12], свидетельствует об участии медиаторов липидной природы в реализации посленагрузочного бронхоспазма.

Посленагрузочный бронхоспазм является проявлением неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева, которая коррелирует с тяжестью бронхиальной астмы [4,11].

Разные виды физической нагрузки неодинаково стимулируют посленагрузочный бронхоспазм. Наиболее часто он развивается при беге, особенно в гору, после степ-теста, при езде на велосипеде, очень редко при плавании. Причем, длительность нагрузки более значима, чем ее интенсивность. У больных бронхиальной астмой короткий бег (до 2 мин) дает бронхорасширяющий эффект, при беге 8-12 мин может сохраняться бронходилятация, сменяющаяся иногда бронхоспазмом на 4-6 мин от начала упражнения.

Посленагрузочный бронхоспазм может быть клинически выраженным, проявляясь в виде типичного приступа бронхиальной астмы или же обнаруживаться только при исследовании функции внешнего дыхания в отсутствие клинических проявлений затруднения дыхания. При посленагрузочном бронхоспазме у детей, больных бронхиальной астмой, имеет место снижение функциональных показателей бронхиальной проходимости. Наиболее информативным показателем является FEV1. Посленагрузочный бронхоспазм обычно проходит спонтанно в течение 15-20 мин у большинства детей. У подростков влияние физической нагрузки более длительное, что иногда требует применения бронходилятаторов.

К нефармакологическим методам определения неспецифической гиперреактивности бронхов относятся тесты с использованием различных видов физических нагрузок, тесты с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом и т.д.

Общепринятым стандартным тестом физической нагрузки является 6-8 мин бега на тредмиле или 6-10 мин велоэргометрии (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 вт на 1 кг массы тела). Уменьшение при этом функциональных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, более чем на 15% свидетельствует о развитии патологического бронхоспазма. Физическая нагрузка у части больных с бронхиальной астмой вызывает двухфазную реакцию — раннюю и позднюю. Ранняя реакция возникает непосредственно (через 3-5 мин) после физической нагрузки, поздняя — через 3-6 час.

Для предупреждения посленагрузочного бронхоспазма перед физической нагрузкой следует проводить ингаляцию симпатомиметиков, кромогликата или недокромила натрия.

Аспириновая триада у детей

Иногда приступы удушья у детей возникают после приема аспирина. Однако термин "аспириновая астма” условен, т.к. астматические атаки возникают не только при приеме аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов, производных салициловой кислоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), индола (индометацин), парааминофенола (фенацитин), ингибирующих активность циклооксигеназы и угнетающих синтез простагландинов. Это приводит к усилению липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты мембран иммунокомпетентных клеток. При этом образуются и высвобождаются липидные медиаторы аллергии — лейкотриены, вызывающие бронхоконстрикцию, гиперсекрецию бронхиальной слизи, отек слизистой оболочки бронхов и клиническую картину астматического приступа.

Предполагают, что в основе этих реакций лежат особенности превращения арахидоновой кислоты, интолерантность к анальгетикам.

Аспириновая триада включает анафилактоидную чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, приступы удушья, наличие носовых полипов. Непереносимость аспирина наблюдается у 12-28% детей с атопической бронхиальной астмой [39]. Эти больные нередко требуют назначения кортикостероидной терапии.

Диагностика аспириновой непереносимости у детей представляет большие трудности. Между тем, ее распознавание у детей необходимо, т.к. прием больными нестероидных противовоспалительных препаратов или лекарственных средств их содержащих, чреват тяжелыми осложнениями, развитием анафилактических проявлений, асфиктического синдрома, а иногда драматическими последствиями.

Методы диагностики аспириновой непереносимости с помощью провокационных проб с аспирином, основанные на регистрации показателей внешнего дыхания после приема больными малых доз препарата, не могут быть использованы у детей из-за их опасности.

Аспириновая непереносимость выявляется методом, основанным на способности лейкоцитов больных высвобождать лейкотриены (количество которых определяют с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии) под воздействием индометацина in vitro [16].

Детям с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также медикаменты, в состав которых входит желтый пирозалоновый краситель — тартразин. Из питания необходимо исключать продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту.

Больным с аспириновой триадой необходимо исключить применение следующих лекарственных препаратов:

амидопирин, анальгин, антасман, аскофен, аспирин, асфен, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, диоксибензойная кислота, ибупрофен, индометацин, мефенамин, мефенаминовая кислота, пентальгин, пиркофен.седалгин, теофедрин, цитрамон

Необходимо исключить из диеты:

яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфрут, черную смородину виноград, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры

Кортикостероидозависимая бронхиальная астма у детей

Кортикостероидные препараты играют основную роль в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы. Антивоспалительный эффект их при бронхиальной астме обусловлен как блокированием выброса медиаторов аллергического воспаления, так и ингибицией накопления и активации клеток воспаления.

Существует мнение, что к гормонозависимым относятся случаи заболевания, при которых необходим постоянный прием кортикостероидных препаратов внутрь в течение 1 года и более [28]. Вероятно, длительность приема кортикостероидных средств не имеет определяющего значения и гормонозависимой является форма бронхиальной астмы, которую нельзя контролировать без применения кортикостероидов.

Широкое внедрение ингаляционных кортикостероидных средств резко уменьшило число больных, которым необходимо назначение гормональных препаратов внутрь. Для ингаляционных кортикостероидных препаратов характерна высокая местная противовоспалительная и низкая системная активность. Считается, что применение средней терапевтической дозы беклометазона (400 мкг в сутки) заменяет 10-12,5 мг преднизолона, принимаемого внутрь [38,45]. Имеются сообщения об использовании высоких доз беклометазона (до 1600 мкг в сутки) у детей [34,40]. При этом удавалось достичь терапевтического эффекта и снизить прием кортикостероидных препаратов внутрь. Необходимость постоянного приема ингалируемых кортикостероидов для поддержания стабильного состояния позволяет характеризовать подобное течение бронхиальной астмы как "астму, зависимую от ингаляционных кортикостероидов" [34]. При неэффективности этих препаратов, а также у больных с очень тяжелым течением бронхиальной астмы необходимо длительное назначение кортикостероидов внутрь.

Доза и длительность использования кортикостероидных препаратов являются своеобразным индексом тяжести заболевания. При кортикостероидозависимой бронхиальной астме только длительная гормональная терапия позволяет контролировать течение заболевания. В подавляющем большинстве случаев у больных, у которых наступил летальный исход, одной из основных его причин являлось неприменение кортикостероидных препаратов при обострении заболевания или их недостаточная дозировка [25].

У больных кортикостероидозависимыми формами бронхиальной астмы уже в детском возрасте обнаруживаются признаки необратимой бронхиальной обструкции и пневмосклероза [9].

Длительный прием кортикостероидных препаратов внутрь может приводить к развитию осложнений, из которых у детей наиболее часты синдром Иценко-Кушинга, диспропорция физического и полового развития, надпочечниковая недостаточность, остео-пороз. Значительно уменьшить нежелательные эффекты кортикостероидной терапии позволяет применение интермитирующих схем их приема и использование ингаляционных форм. Назначение больным кортикостероидозависимой бронхиальной астмой иммунодепрессантов (метотрексат) практикуется редко, поскольку тяжесть побочных явлений при их применении часто не соответствует их лечебному эффекту.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Вопросы классификации астмы являются предметом обсуждения многих научных школ. В России длительное время традиционно выделяли атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую (неатопическую) формы бронхиальной астмы, а также смешанный ее вариант. В связи с этиологией выделяют сезонную астму (как проявление поллиноза), другие патогенетические варианты болезни. Большое распространение имела классификация, основанная на классических принципах А.А.Колтыпина и отражавшая тип, тяжесть и течение болезни [7].

Исследования последних десятилетий позволили изменить взгляды на бронхиальную астму, охарактеризовать ее как самостоятельную нозологическую форму — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением [17] В связи с этим с практической точки зрения на первый план выдвигается классификация бронхиальной астмы по степени тяжести: что очень важно так как определяет современную стратегию ее терапии.

Выделение астматического бронхита также признано нецелесообразным, т.к. он является клиническим вариантом бронхиальной астмы, характерным в основном для детей раннего возраста.

Все особенности течения, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке..

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей

Определение тяжести бронхиальной астмы для клинициста является ключевым моментом. Степень тяжести определяет решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программных.

Наиболее рациональным является выделение легкой, средне-тяжелой и тяжелой астмы Следует отметить, что сделать заключение о тяжести астмы иногда бывает непросто, хотя для разработки плана лечения оно необходимо При решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частота, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур), а также данные физикального, инструментального и лабораторного обследования.

Легкая астма характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.

Бронхиальная астма легкой степени врачами плохо диагностируется. Так, в Великобритании, где профессиональный уровень знаний врачами этой патологии очень высок, врачебные ошибки совершаются у трех из пяти пациентов. В критериях. положенных в определение легкой степени тяжести. подчеркивается не только появление приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь — кашля. Необходимо подчеркнуть, что с появлением развернутых приступов удушья бронхиальную астму следует считать (как минимум) средней тяжести.

Рис. 5-1

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей
	Легкая	Средне-тяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок
Показатель ОФВ1 и ПСВ в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования приступов	Приступы ликвидируются спонтанно или однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Приступы купируются бронхолигиками (в ингаляциях и перентерально). по показаниям назначают — кортикостероидные препараты перентерально	Приступы купируюгся введением парентерально бронхоспазмалитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара. нередко — в отделении интенсивной терапии
Необходимость базисной противовоспалительной терапии	Кромогликат натрия, недокромил натрия	Кромогликат натрия или недокромил нагрия, у части больных — ингаляционные кортикостероиды	Ингаляционные кортикостероиды

 

При средне-тяжелой астме приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - повышение во время выдоха и снижение - при вдохе. FEV1 - 60-80%.

Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Больные принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, вокруг рта, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны Короткова не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется или наполнение и напряжение его резко снижены.

В клинической практике целесообразно выделять крайне-тяжелый вариант бронхиальной астмы. Все критерии тяжести максимально выражены, больные имеют низкую чувствительность к стероидной терапии. У больных повторно возникают астматические состояния, они получают комбинированную фармакотерапию. Больные нередко нуждаются в интенсивной терапии и даже реанимации.

У больных могут развиться осложнения: легочное сердце (острое, подострое и хроническое), эмфизема легких, пневмосклероз, ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный), интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, неврологические и эндокринные расстройства.

В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы - острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свис1я-щего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха (PEF), четко отмечаемый пациентом и его окружающими.

Период обострения бронхиальной астмы — затяжное течение приступного периода, характеризуемого длительным затруднением дыхания, длящегося дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром бронхиальной обструкции. В период такого астматического состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.

Клинические параметры, характеризующие тяжесть приступа бронхиальной астмы

1. Частота дыхания
2. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
3. Интенсивность свистящего дыхания
4. Вздутие грудной клетки
5. Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации)
6. Частота сердечных сокращений
7. Вынужденное положение
8. Изменение поведения
9. Степень ограничения физической активности
10. Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа

- легкий приступ
- приступ средней тяжести
- тяжелый приступ
- крайне тяжелый приступ (астматический статус)

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергические болезни у детей, /под ред. М.Я.Студеникина. Т.С.Соколовой. М. Медицина. 1986.

2. Аматуни В.Г., Захарян А.К., Егоян А.К., Акопян А.С. Патохимические механизмы бронхоспазма после физического усилия у больных бронхиальной астмой.//Тер. Арх. — 1992. — Т.64. N1 —С.59-64.

3. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М. "Медицина” ,1985.

4. Бирман Ц.В., Шапиро Г.Г. Клинические проявления гиперреактивности бронхов у детей//Сандоз Ревю — 1991. N2. С.12-19.

5. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. — /В кн.: Руководство для врачей/под ред. Вейна А.М. — М.: Медицина. 1991. — 624 с.

6. Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей//Рос. вестн. перинатологии и педиатрии 1995. Т.40. N1. С.4-10.

7. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей, /под ред.Ю.Е.Вельтищева, С.Ю.Каганова, В.Таля.-М.Медицина, 1986.

8. Геппе Н.А. Даирова Р.А. Урбах В.А. Тактика немедикаментозной терапии при бронхиальной астме у детей // Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. М. ММА. 1993. С.54-55.

9. Дрожжев М.Е..Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей: клинические особенности и лечение. //Российский вестн. пери-натол. и педиатрии.-1995.-6-е.47-52

10.Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего возраста. /Мизерницкий Ю.Л.-Метод. реком. МЗ РСФСР.М. 1990.

11.Гофри С.//Бронхиальная астма/Под ред. М.Э. Гершвина. Пер. с англ. — М., 1984. С.225-269.

12.Добрынина Е.Я. Клинико-функциональная характеристика посленагрузочного бронхоспазма у детей, больных бронхиальной астмой и роль липидных медиаторов аллергии в его развитии. — Дис. ..канд. мед. наук. М., 1991. 155 с.

13.Жбанкова Н.Ю., Молдавану И.В. Гипервентиляционный синдром у детей с бронхиальной астмой.//Вопр. охр. мат. и дет. — 1989. — N5. — C.14-17.

14.Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей.-М.Медгиз.1958.

15.Зимин Ю.В., Голяков В.Н. Нарушения дыхания и газообмена во время сна у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.//Клин. мед. — 1991. Т.69. N12/ С.28-35.

16.Каганов С.Ю., Круглый Б.И., Сулаквелидзе И.В. и др. Аспириновая астма у детей. // Педиатрия, 1988; 10:56-60.

17.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.// Рос.вести.перинатол. и педиатрии.1996:2: 52-55

18.Кокосов А.Н., Черемнов B.C. Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных. Минск. 1995.

19.Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей.M. 1985

20.Мизерницкая О.Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Автореф.дис...докт. мед.наук.M.I 970.

21.Мизерницкии Ю.Л. Клинико-иммунологическая характеристика атопической бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Дис...канд. мед.наук.M. 1988.

22.Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. // Материнство и детство. 1992.-N6-7. - С. 18-22.

23.Можейко А.В. Микроаспирационный механизм формирования неспецифической бронхолегочной патологии у детей. Автореф. дис...док. мед. наук. —М. — 1991. 41 с.

24.Переверзева Н.Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астме у детей по данным кривой поток-объем // Дис...канд.мед.наук.— М.,1990,-183 с.

25.Скуратова О.П. Асфиктический синдром как проявление тяжелой бронхиальной астмы у детей. Дисс... канд.мед. наук,М., 1978.

26.Терлецкая Р.Н. Значение пищевой аллергии при бронхиальной астме у детей раннего возраста. Автореф.дис... канд.мед.наук. M.I 982.

27.Ширява И.О.. Лукина О.Ф., Реутова B.C. и др. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей. //Метод, реком. МЗ СССР, М.1990.

28.Чучалин А.Г., Шмушкович Б.И., Мавраев Д.Э. Кортикозависимая бронхиальная астма.// Тер. apx.-1984.-N 3.-С.142-150.

29.Asai Н.. Furiya N., Ando Т., et al. Breathing patterns during sleep in stable asthmatic children.//J.Asthma. — 1991. Vol.28. N4. P.265-272.

30.Barnes N.C., Nui K.P. Inhibition of Leukotriene Synthesis — New Therapy in Asthma//Pulmonary Pharmacology. 1993. Vol.6. N1. P.3-9.

31.Deal E.G., Me Fadden E.R., Ingram R.H. et al. Role of respiratory Heat exchange in production of exercise-induced asthma.//J.Appl. Physiol. — 1979. Vol.46. P.467-475.

32. Doom P.N. Folgering H., Colla P. Control of the end-tidal PC02 in the hyperventilation syndrome: effects of biafeedback and breathing instructions compared.//Bull. Eur. Physiopath. resp. — 1982. — Vol.18. — P.829-836.

33.Eschenbacher W.L, Moore T.B., Lorensen T.J. et al. Pulmonary responses of asthmatic and normal subjects to different temperature and humidity conditions in an environment chamber.//Lung. — 1992. Vol. 170. N1. P.51-62.

34.Juniper E.F., Kline P.A., Vanzieleghem M.A. et al. Long term effects of budesonide on airway responsiveness and clinical asthma severity in inhaled steroid-dependent asthmatics.//Eur. Respir.Dis.-1990.-v.3.-N 10.-p.1122-1 127.

35.Josephs L.K. et al. Nonspecific bronchial reactivity and its relationship to the clinical expression of asthma.//Am.Rev.Resp.Dis. 1989:140:350-357.

36.Lacronique J., Renon D., Georger D. et al. High dose beclomethasone: oral steroid-sparing effect in severe asthmatic patients.//Eur.Respir.J.-1991.-v.4.-N 7.-P.807-812.

37.Norrish М., Tooley M., Godfrey S. Clinicai, physiological and psychological study of asthmatic children attending a hospital clinic. // Arch.Dis.Child. - 1977. —Vol.52-p.912.

38.Reed C.E. Aerosol steroids as primary treatment of mild asthma.//N.Engl.J.Med— 1991.-v.325.-p.425-426.

39.Rochelefsky J., Cohsun A., Sigel S. Aspirin intolerance in chronic childhood asthma.// Pediatrics. 1975; 56: 3:443-448.

40.Salmeron S., Guerin J.-C., Godar P. et al. High doses of inhaled corticosteroids in unstable chronic asth-ma.//Am.Rev. Respir.Dis.-1989.-V.I 40.-p.l 67-171.

41.Sharp J.T/ Respiratory muscles: a review of old and newer concepts.//Lung. 1980. Vol.157. N4. P.185-199.

42.Siiverman M. Asthma in childhood.//Current Medical Literature LTD, London,1985.p.66.

43.Sterk P.J., Bel E.H. Bronchial hyperresponsiveness: the need for a distinction between Hypersensitivity and excessive airway narrowing.// Eur.Resp.J.1989:2: 267-274.

44.Sterk P.J., Fabbri L.M. et al. Airway responsiveness. Standardized Challenge testing with pharmacologic, physical and sensitizing stimuli in adults.// Eur.Resp.J. 1993; 6: Suppi.16:53-83.

45.Toogod J.H. Complication of topical steroid therapy for asthma.//Am.Rev.Respir.Dis.-1990.-v.141.-p.89-96.