•
Развитие астмы тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых
(экологических) факторов. Знание различных факторов; риска бронхиальной
астмы может способcтвовать ее профилактике.
• Среди многочисленных факторов, повышающих вероятность развития бронхиальной, астмы у детей выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые (поддающиеся коррекции - образ жизни, семьи ребенка).
• Начало заболевания у детей в большинстве случаев связано с респираторными заболеваниями, экспозицией различных аллергенов и ксенобиотиков.
1. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:
3.1. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Атопия
Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества !дЕ в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей [5,26]. Атопия подтверждается наличием положительных кожных проб с наиболее распространенными аллергенами. выявлением высоких уровней общего и специфических IgЕ. В популяционных исследованиях было установлено, что распространенность бронхиальной астмы среди лиц с высоким уровнем IgЕ была значительно выше по сравнению с теми, кто имел низкие его значения [51].
В последние годы уделяется большего внимание гиперреактивности бронхов у детей. Это состояние. выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.
Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой бронхиальной астмы, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания. Однако распространенность ее значительно выше, чем бронхиальной астмы [51]. Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной гиперреактивности.
При близнецовых и семейных исследованиях убедительно показано, что способность к выработке повышенного количества IgЕ находится под строгим генетическим контролем [31]. Риск возникновения астмы у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих.
Единого мнения о характере наследования атопии не существует. Описаны различные варианты наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, полигенный [36,44], однако ни один из них не нашел убедительных подтверждений. В настоящее время преимущественным считают полигенное наследование [8]. Последние данные свидетельствуют о том, что три группы признаков, а именно уровень специфического IgЕ, уровень общего IgЕ и наличие бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме наследуются независимо друг от друга. Продукция специфических lgE-антител контролируется классическими lr-генами иммунного ответа. Имеются данные о связи вида сенсибилизации с субвариантами аллелей II класса главного комплекса гистосовместимости на коротком плече хромосомы 6 [31]. Такие ассоциации вначале были продемонстрированы в отношении сенсибилизации некоторыми пыльцевыми аллергенами, а в дальнейшем обнаружены для многих других аллергенов. Выработка специфических IgЕ антител не связана прямо с общим уровнем IgЕ.
Генетический контроль базального уровня общего IgЕ осуществляется кластером генов, локализованных на длинном плече хромосомы 5. В работах последних лет показана ассоциация концентрации общего уровня IgЕ с полиморфными маркерами области 5q31.1, в том числе маркерами локализованными внутри гена интерлейкина (IL)-4 и рядом с ним. При этом маркеры вне 5q31.1 не выявляют ассоциации с уровнем общего IgЕ. Кроме того, в этой области генома (5q31.1) находится еще несколько генов, имеющих отношение к механизмам развития аллергии и астмы. Это гены IL-13, IL-5, IRFI (ген фактора регуляции интерферона 1), CSF2 (ген, кодирующий грануло-моноцитарный колониестимулирующий фактор) и IL-3. Необходимо подчеркнуть, что уровень аллергенспецифических lgE-антител не ассоциирован с полиморфными маркерами кластера 5q31.1 [44].
Бронхиальная гиперреактивность связана с генетическими маркерами сегмента 5 хромосомы 5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного наследования предрасположенности к ней и к повышенному уровню общего IgЕ при астме. Ген, ответственный за бронхиальную гиперреактивность локализован вблизи главного локуса регуляции общего уровня IgЕ. Здесь уместно упомянуть, что на достаточно ограниченном участке 5q31.1-q33, кроме упомянутого выше кластера генов IL-4, расположены гены IL—9 (IL-9 активирует тучные клетки) и ADRB2 (ген, кодирующий р2-адренорецептор). Высказывается предположение о роли в развитии бронхиальной астмы генного локуса, кодирующего (бета-2-адренорецептор [49].
Бронхиальная гиперреактивность чаще выявляется у монозиготных, чем у гетерозиготных близнецов, а также у сибсов и родителей детей, больных бронхиальной астмой [43]. Предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности и к атопии наследуются независимо друг от друга, однако при их сочетании значительно увеличивается риск развития бронхиальной астмы.
Таким образом, генетическая основа бронхиальной астмы представлена комбинацией генетически независимых составляющих болезни: предрасположенности к развитию атопии, к продукции lgE-антител определенной специфичности и бронхиальной гиперреактивности. Основные гены предрасположенности содержатся в хромосомах 5 и 11, причем особую роль играет кластер генов IL-4. Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает вероятность заболевания астмой, а их комбинация приводит к высокому риску реализации заболевания при минимальном участии факторов внешней среды.
В раннем и дошкольном возрастах бронхиальная астма у мальчиков встречается чаще, чем у девочек, что, по-видимому, связано с более узкими дыхательными путями и повышенным тонусом гладкой мускулатуры бронхиального дерева у мальчиков. В старшем школьном возрасте частота бронхиальной астмы у девочек и мальчиков становится приблизительно одинакова.
Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации бронхиальной астмы. Хорошо известно, что, начало развития астмы коррелирует с экспозицией, а улучшение течения заболевания наступает после элиминации причинно-значимого аллергена.
Наиболее важными безусловно являются ингаляционные аллергены. Роль различных аллергенов в формировании бронхиальной астмы у детей разного возраста неодинакова. Формирование различных видов сенсибилизации у детей происходит в определенной временной последовательности. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы у детей в возрасте до 1 года является пищевая и лекарственная аллергия. У детей в возрасте от 1 до 3 лет развитие бронхиальной астмы часто обусловлено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. У детей в возрасте старше 3-4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. У детей, проживающих в загрязненных промышленных районах, отмечают сенсибилизацию к химическим веществам. В последнее время при бронхиальной астме у детей возросла частота поливалентной сенсибилизации.
Некоторые исследователи[23] скептически относятся к тому, что пища способна вызывать симптомы бронхиальной астмы, однако в работах [10,28] убедительно показано, что у детей раннего возраста пищевые продукты играют важное значение в этиологии заболевания. Приступы удушья у них развивались при употреблении в пищу коровьего молока, рыбы, яиц, орехов, красных яблок, клубники, шоколада и т.д.
Бронхиальная астма обусловленная пищевой сенсибилизацией, характеризуется ранним началом, непрерывно рецидивирующим течением, отсутствием связи приступов с сезонностью и пребыванием в неблагоприятной домашней обстановке. У 92% этих детей наблюдаются сопутствующие патологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
У детей старшего возраста роль пищевой аллергии при бронхиальной астме уменьшается, однако у детей с пыльцевой аллергией возможны перекрестные реакции с пищевыми аллергенами [17].
Ведущую роль в формировании бытовой аллергии играют клещи домашней пыли, основными видами которых являются клещи-пироглифы Dermato-phagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras, Euroglyphus mainei, составляющие основную часть аллергенов домашней пыли. Аллергены клещей содержатся в их теле, секретах и экскретах. Много клещей содержится в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках и мягкой мебели, домашней обуви, под плинтусами. Наилучшими условиями для роста клеща являются температура 22-26С" и относительная влажность более 55%. По данным аллергологического обследования сенсибилизация к D.pteronyssimus и D.farinae была выявлена у 73,5%-91,0% детей с бронхиальной астмой [37]. Клещевая бронхиальная астма характеризуется круглогодичным возникновением обострений, с учащением в весенне-осенний периоды года и особенно в ночное время суток, когда наблюдается наибольшая экспозиция клещей домашней пыли [1].
Основными источниками эпидермальных аллергенов могут быть шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошади, овцы и т.д.), а также насекомых (тараканы). Частым этиологическим фактором бронхиальной астмы у детей является сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок.
Основным аллергеном кошки является fel 1, находящийся в шерсти. Важное значение имеет также секрет сальных желез, слюны и мочи кошек.
Аллергены собаки были выделены из шерсти, слюны и эпителия. Аллергенными свойствами обладает антиген Cad 1, присутствующий в больших концентрациях в слюне собаки. В последние годы участились случаи развития бронхиальной астмы при контакте с собаками, что связано с частым содержанием собак дома. Даже после удаления
животных высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет [32,46). Плохая вентиляция помещений и скученность в квартирах способствует накоплению аллергенов домашних животных в квартире.
Аллергены тараканов —- являются в последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций [27,48].
Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium. Cladosporium) является у 66,3% детей причиной развития бронхиальной астмы [4]. Грибы содержатся как внутри помещений (в домашней пыли), так и во внешней среде.
Обострение болезни у детей с грибковой сенсибилизацией наблюдается в осенне-зимний период, а иногда и круглогодично, при проживании ребенка в сырых, плохо проветриваемых помещениях или при посещении их. Для детей с грибковой бронхиальной астмой характерно тяжелое ее течение с частыми рецидивами и короткими ремиссиями. Течение грибковой бронхиальной астмы связано с особенностями распространения грибов и концентрацией их спор в окружающей среде на протяжении года. Так при бронхиальной астме, вызванной сенсибилизацией к грибам рода Alternaria и Cladosporium, приступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период образования спор этих грибов — с марта и до первых заморозков. Грибы рода Aspergillus и Mucor весьма распространены в сырых помещениях, дающих обильное образование спор круглогодично, и приступы удушья могут возникать на протяжение всего года.
Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы могут быть аллергены трех основных групп растений. Это деревья и кустарники (береза, ольха, лещина или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз, и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и т.д.), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и т.д.). В условиях климата средней полосы России отмечается три пика обострений болезни: весенний (апрель-май), обусловленный пыльцой деревьев: летний (июнь-август), связанный с пыльцой злаковых растений; осенний (август-октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав. В зависимости от климатической зоны могут меняться сроки цветения и спектр аллергенов.
Пыльцевая бронхиальная астма у детей нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (аллергическим конъюктивитом и ринитом) [17].
Рис. 3-2
| Частота выявления сенсибилизации к пыльце растений у детей в средней полосе России (%) | |
| деревья + злаковые + сложноцветные | 52.8 |
| деревья + злаковые | 16 |
| деревья + сложноцветные | 2.3 |
| злаковые + сложноцветные | 11.5 |
| деревья | 10.1 |
| злаковые | 6.4 |
| сложноцветные | 0.9 |
У ряда детей с бронхиальной астмой различные лекарственные препараты могут индуцировать приступы удушья. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда и макролиды, сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты [14]. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только в ходе терапевтических мероприятий, но и вследствие загрязнения окружающей среды вблизи фармацевтических производств.
Известны антигенные свойства вирусов, способность их индуцировать выработку специфических противовирусных lgE-антител. Иммуногенные свойства некоторых вирусных антигенов (например гемаглютинина гриппа) столь выражены, что они могут конкурентно подавлять lgE-ответ к неинфекционным аллергенам [3]. Специфическая роль вирусов в развитие бронхиальной астмы не изучена.
Проведенная без учета клинико-иммунологического статуса ребенка вакцинация (особенно АКДС) может явиться пусковым фактором для манифестации бронхиальной астмы у отдельных детей. Поэтому проведение вакцинации больным с бронхиальной астмой требует известных предосторожностей, при соблюдении которых становится безопасным.
Химические вещества (ксенобиотики)
Ряд промышленных химических веществ (с достаточно высокой молекулярной массой) обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают такие свойства после адсорбции на белках организма. Доказан вклад сенсибилизации к промышленным химическим веществам (хрому, никелю, марганцу, формальдегиду) в формирование бронхиальной астмы у детей [16,45]. Под действием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других "натуральных" аллергенов [17].
3.3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(повышающие риск развития бронхиальной астмы при воздействии причинных факторов)
Вирусные респираторные инфекции
Острые вирусные респираторные инфекции у детей являются одним из важнейших факторов, способствующих возникновению бронхиальной астмы. [33,41]. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов [39]. Тем самым, они повышают бронхиальную гиперреактивность [9,51].
Многими исследователями отмечается повышенная частота развития бронхиальной астмы у часто болеющих детей, перенесших круп, бронхиолит или бронхит, коклюш [19,47].
Сенсибилизирующие свойства вирусов хорошо известны [26]. У детей с бронхиальной астмой выявлена значительно более высокая по сравнению со здоровыми детьми сенсибилизация к вирусам гриппа, парагриппа, адено- и PC вирусу. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани.
Сенсибилизации способствуют как антигенные свойства самих вирусов, так и индуцируемое ими угнетение системы гамма-интерферона, усиливающее синтез IgЕ. Существенную роль в усилении сенсибилизации играет повышенное поступление аллергенов во внутреннюю среду организма в силу нарушения барьерных функций поврежденного при вирусной инфекции эпителия дыхательных путей [50]. В период беременности антенатальной сенсибилизации плода способствует нарушение фето-плацентарного барьера вследствие ОРВИ.
Патологическое течение беременности у матери ребенка
Поскольку для плода внешней средой является организм матери, то все вредные воздействия на беременную женщину (работа в профессионально вредных условиях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные заболевания) влияют и на будущего ребенка, обусловливая уже внутриутробную его сенсибилизацию и повышая риск развития, в частности, бронхиальной астмы,
Острые респираторные вирусные инфекции, нефропатия у беременной, ведущие к нарушению фето-плацентарного барьера, повышению его проницаемости для аллергенов существенно усиливают внутриутробную сенсибилизацию плода, особенно в условиях хронической его гипоксии.
Имеются сообщения о склонности недоношенных детей к развитию аллергии. При этом наиболее часто аллергические проявления отмечают у детей, родившихся на 32-36 неделе беременности, имеющих перинатальное поражение центральной нервной системы и различные инфекционные заболевания [6]. Ранние проявления аллергии наблюдались у 63-65% недоношенных детей, находившихся на искусственном вскармливании.
Возникновение бронхиальной астмы у недоношенных детей возможно связано с уменьшенным калибром бронхов, а также с повышенной восприимчивостью к вирусной и бактериальной инфекции, с нарушением пищеварения. Однако, роль фактора недоношенности не ясна и требует дальнейшего изучения.
Питание и бронхиальная астма у детей имеют тесную взаимосвязь. Установлено, что употребление в пищу высокоаллергенных продуктов беременными женщинами приводит к развитию внутриутробной сенсибилизации плода и возникновению у предрасположенных детей ранних проявлений пищевой аллергии [12,23]. У детей раннего возраста пищевая аллергия является наиболее частой причиной основных аллергических состояний и играет важную роль в формировании респираторных и кожных проявлений аллергии [28]. Симптомы бытовой бронхиальной астмы у таких детей появляются на 2,5-3 года раньше, чем в контрольной группе детей, не имеющих клинико-анамнестических признаков пищевой аллергии [10].
Доказана протективная роль грудного вскармливания для развития пищевой аллергии и уменьшения вероятности развития бронхиальной астмы, раннего начала и формирования в последующем тяжелого течения болезни. Тем не менее некоторые клинические наблюдения свидетельствуют о возможности развития пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании [10]. Отмечена клиническая связь между развитием аллергических симптомов и повышенным уровнем IgЕ в сыворотке крови детей первых месяцев жизни при наличии пищевых аллергенов в молоке кормящих матерей [7]. Гипоаллергенные диеты кормящих
матерей и детей с пищевой аллергией являются ключевым мероприятием, позволяющим снизить риск последующего развития бронхиальной астмы. Данные последних лет свидетельствуют о возможном диетическом модулировании синтеза липидных медиаторов аллергии. Использование в качестве пищевых добавок гамма-линоленовой, других полиненасыщенных жирных кислот, для регуляции синтеза конечных продуктов арахидоновой кислоты и обмена простагландинов позволяет влиять на течение аллергических заболеваний.
Атопический дерматит наблюдается у 50-60% детей с атопией. В этой группе повышается риск развития бронхиальной астмы в 2-3 раза. В последние годы накопились данные о том, что у 30% детей с атопическим дерматитом развивается бронхиальная астма. Для такого рода ассоциаций (так называемый дермато-респираторный синдром) характерно упорное течение заболевания [24,25].
Загрязнение атмосферного воздуха
Бронхиальная астма у детей — экологически зависимое заболевание, так как фенотипическая реализация наследственной предрасположенности к ней всегда осуществляется при воздействии факторов окружающей среды. Именно поэтому, бронхиальная астма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмосферного воздуха [2,15,22]. Отмечаемый за последние годы рост бронхиальной астмы связывается в значительной мере с загрязнением окружающей среды ксенобиотикамих [18].
Среди наиболее широко распространенных загрязнителей — окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглеводороды, формальдегид и др.). Особенно агрессивен для дыхательных путей индустриальный и фотохимический смог.
ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
• Индустриальный смог (двуокись серы в комплексе
с твердыми частицами аллергенов)
• Фотохимический смог (двуокись азота: озон)
• Промышленные химические аллергены (формальдегид,
ароматические углеводороды, хром, никель и другие)
• Аллергены БВК (белково-витаминного концентрата)
• Химические вещества, используемые в сельскохозяйственном
производстве (пестициды, гербициды)
Распространенность бронхиальной астмы у детей, проживающих, вблизи промышленных зон, автомагистралей, особенно высока [2,18,22].
Концентрация аэрополлютантов зависит от климато-географических условий. Они могут вызывать бронхоконстрикцию, транзиторное повышение гиперреактивности бронхов и индуцировать сенсибилизацию, оказывать прямое токсическое действие на эпителий дыхательных путей.
Промышленные химические загрязнители, особенно диоксид
серы и озон, оказывают непосредственное повреждающее действие на клетки
слизистой оболочки респираторного тракта, приводят к развитию в ней воспаления,
повышению проницаемости для аэроаллергенов, тем самым снижая порог чувствительности
к ним и повышая способность к сенсибилизации. Отмечено промоторное действие
сульфитов и нитритов в отношении иммуно-компетентных клеток in vitro [21].
В экологически неблагополучных районах бронхиальная астма у детей чаще
развивается в более раннем возрасте, приобретает более тяжелое течение
с преобладанием клинических форм с поливалентной сенсибилизацией и большой
частотой интеркуррентных острых респираторных заболеваний.
Поллютанты
помещений
Неблагоприятное влияние на детей группы риска оказывает загрязнение воздушной среды жилых помещений химическими соединениями. Новые строительные технологии, использование современных отделочных материалов, систем вентиляции, подогрева и увлажнения воздуха заметно изменило качество воздуха внутри жилых помещений. Тем не менее, по материалам зарубежных авторов, содержание аэрополлютантов в квартирах выше, чем в атмосферном воздухе, в 3-4 раза.
Скопление большого количества ковров, матрасов и драпированной мягкой мебели в квартирах с плохой вентиляцией заметно повышает количество аллергенов,. клещей домашней пыли.
Существует много внутренних источников химического загрязнения воздушной среды жилища [13]. Исследования, проведенные с помощью масс-спектро-метрии, указывают на накопление в воздухе квартир:
В настоящее время курение рассматривается как один из основных факторов, влияющих на возникновение и течение бронхиальной астмы. Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акролеин) оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития и утяжеление течения бронхиальной астмы [35].
Табачный дым понижает эффективность неспецифических и специфических защитных систем. В первую очередь страдает мукоцилиарный клиренс слизистых оболочек бронхов. В основе этих нарушений лежит паралитическое действие табачного дыма на функциональное состояние ресничек, происходит полная перестройка эпителиального слоя бронхов, мерцательный эпителий гибнет и местами исчезает полностью, цилиндрический эпителий метаплазируется в плоскоклеточный, увеличивается количество бокаловидных клеток, угнетается синтез сурфактанта и ингибиторов протеаз. У курильщиков значительно повышено содержание альвеолярных макрофагов большого размера с утраченной фагоцитарной активностью. Избыточная секреция, застой слизи, снижение бактерицидных свойств и активности лизоцима являются благоприятной средой для развития инфекции[35].
Окись углерода табачного дыма, соединяясь с гемоглобином крови, образует карбоксигемоглобин и тем самым блокирует жизненно важный процесс дыхания.
Аммиак — газ, легко растворяется в секрете слизистых оболочек, превращаясь при этом в нашатырный спирт, раздражающий слизистые оболочки дыхательных путей, вследствие чего развивается гиперсекреция слизи и признаки бронхита. При систематическом воздействии аммиака на слизистые оболочки дыхательных путей у детей могут возникать повторные бронхиты с частым и продолжительным кашлем, одышкой, приступы бронхиальной астмы.
В результате нарушения дренажной функции бронхов вредные вещества табачного дыма скапливаются в нижних отделах бронхиального дерева и продолжают оказывать пагубное действие, приводя к рефлекторному бронхоспазму и усиливая бронхообструктивный синдром.
Пассивное курение. Респираторный тракт детей подвергается интенсивному воздействию табачного дыма от курения окружающих. Пассивные курильщики поглощают из прокуренной атмосферы помещения столько же никотина и других токсических компонентов табачного дыма, сколько и курящий. У каждого 4-5 ребенка, пассивного курильщика, выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которыми пользуются их родители [42].
V детей курящих родителей чаще развивается бронхиальная астма, они раньше начинают болеть респираторными вирусными заболеваниями [11,35]. Из общего числа детей с бронхиальной астмой 75% — пассивные курильщики. При этом тяжелые формы бронхиальной астмы у пассивных курильщиков встречаются чаще, приступы удушья более продолжительны, труднее поддаются лечению.
Пассивное курение у детей вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности [34]. F.Forastiere et al. (1994) [40], обследуя детей в возрасте 7-11 лет в Италии, выявил более высокую степень бронхиальной реактивности в семьях курильщиков. У детей с бронхиальной астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имело место более раннее развитие заболевания ( в возрасте до 2-х лет). Сравнительный анализ результатов аллергологического обследования у детей, страдающих бронхиальной астмой, показал, что у пассивных курильщиков значительно чаще встречается пищевая (85,7% против 35,7%), пыльцевая (45,3% против 26,1%), эпидермальная (26,2% против 21,4%) сенсибилизация.
Опасность для ребенка или подростка с бронхиальной астмой представляет как активное, так и пассивное курение.
Весьма неблагоприятно в прогностическом отношении
курение матери (активное и/или пассивное) во время беременности.
3.4. ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (триггеры)
Триггеры — факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем стимуляции воспаления в бронхах или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого вместе. Среди триггеров выделяют специфические (аллергены) и неспецифические (неаллергенные) воздействия. Среди последних — физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи, изменение метеоситуации, эмоциональные нагрузки и т.д.
Самыми частыми триггерами у детей являются контакт с аллергенами и респираторно-вирусная инфекция (описаны выше).
Физическая нагрузка является характерным неспецифическим стимулом, вызывающим приступы удушья у детей, больных бронхиальной астмой. В основе развития бронхоспазма на физическую нагрузку лежит повышение гиперреактивности бронхов, изменение температуры, влажности и осмолярности секрета дыхательных путей при сопутствующей гипервентиляции [30]. В детском возрасте астма физического напряжения, как правило, сочетается с атопической бронхиальной астмой и не встречается как изолированный феномен.
Психо-эмоциональная нагрузка. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной бронхиальной обструкции, провоцировать приступы удушья у детей, больных бронхиальной астмой.
Молекулярной и клеточной основой рефлекторной бронхоконстрикции являются, по-видимому. нейропептиды (субстанция Р, р-эндорфины и др.). высвобождение которых активизирует афферентные нервы, а также сопутствующая психоэмоциональной нагрузке гипервентиляция легких. Механизмы воздействия до конца не выяснены.
Изменение метеоситуации. Неблагоприятные погодные условия, особенно низкие температуры, высокая влажность, падение или повышение атмосферного давления, гроза, загрязнение воздуха могут вызывать обострение бронхиальной астмы у детей. Механизмы их воздействия до конца не ясны.
Загрязнение воздуха. Многие промышленные загрязняющие вещества обладают ирритантным действием и, вызывая гиперреактивность бронхов, могут увеличивать частоту приступов бронхиальной астмы [18,29].
Аналогичным действием обладают табачный дым, другие резкопахнущие вещества (продукция парфюмерии, бытовой химии, дезинфектанты и т.д.).
Пищевые добавки (салицилаты, консерванты. красители, эмульгаторы, ароматизаторы и др.) могут вызывать обострение бронхиальной астмы.
Среди других факторов, усугубляющих течение бронхиальной астмы, следует выделить такие, как паразитарные инфекции и вирусный гепатит. В последние годы появились сообщения о том, что паразитарные инфекции (токсокароз и др.), а также носительство HbS антигена и других маркеров вирусного гепатита у детей утяжеляют течение бронхиальной астмы, затрудняют лечение и ухудшают прогноз заболевания [20]. Также появились данные о возможной роли таких болезнетворных агентов как микоплазма, легионелла, хламидии [38].
В последнее время значительный интерес исследователей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы у детей. Анализ результатов психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений "мать—больной ребенок" жестко коррелируют с частотой рецидивирования бронхиальной астмы. Остро стоит проблема организации психологической помощи детям. Большое место в организации такой помощи уделяется семье, так как она является опорой ребенку для преодоления кризисных психологических ситуаций.
Причиной более тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перинатальные повреждения нервной системы, гастроэзофагальный рефлюкс и другие состояния.
Выявление любого из вышеперечисленных факторов риска оказывает неоценимую помощь для проведения активных профилактических мероприятий, помогает значительно снизить частоту обострений бронхиальной астмы у больных детей.
2. Авдеенко Н.В., Ефимова А.А., Балаболкин И.И. и др. Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность и течение аллергических болезней у детей. Педиатрия.1990; 5: 10-14.
3. Алексеева Т.А., Лукманова Ф.Ф. Об иммунологических взаимоотношениях вируса гриппа и пыльцы амброзии. //Иммунология. 1980. -N2.— С.80-82.
4. Аллергические заболевания легких у детей, обусловленные грибковой сенсибилизацией./ Метод, реком. МЗ РФ. 1994.
5. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей.M.1988.
6. Борисова Т.Л. недоношенных мед.наук. M.1985.
7. Боровик Т.Э. Влияние рационализации питания кормящих матерей на состояние здоровья детей с пищевой аллергией. Автореф. дис... докт. мед. наук. 1989
8. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста.// Рос. вести.перинатол.и педиатрии.1996; 2; 5-12.
9. Войтович Т.Н. Экологические и патогенетические факторы развития и течения повторных респираторных заболеваний у детей. Автореф. дис...докт. мед.наук.M.1992.
10. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. Л.1985.
11. Гавалов С.М. Дети—пассивные курильщики./ Эпидемиология
неспецифических заболеваний
Аллергические состояния у детей. Автореф. дис...канд.
легких и организация пульмонологической помощи в
СССР. Л.1980. С.10-1 1.
12.Гмошинская М.В. Влияние материнского организма на раннюю пищевую сенсибилизацию ребенка. Автореф.дис...канд.мед.наук. M.I 990.
13.Губернский Ю.Д. и соавт. Методические подходы к гигиеническому изучению роли бытовых факторов в этиологии аллергических заболеваний населения.//Гиг. и сан.,1986.N5.-С.53-54.
14.Джураев М.Н. Лекарственная аллергия в детском возрасте. Автореф. дис...докт.мед.наук. M.I 997.
15.Дорохова Н.Ф. Особенности бронхолегочной патологии у детей в регионах экологического неблагополучия. Автореф. дис...докт. мед. наук. М. 1996.42 с.
16.ДуеваЛ.А., МизерницкийЮ.Л. Сенсибилизация к промышленным химическим аллергенам при бронхиальной астме у детей. // Рос. вести. перинатол. и педиатрии. 19913:1; 25-28.
17.3исельсон А.Д. Поллинозы у детей.Л.1989.
18.Каганов С.Ю., Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н. Проблема экопатологии легких у детей. // Материнство и детство.1992. — N12. -С. 35-39.
19.Курамбаев А. Эффективность современной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Автореф. дис...канд. мед. наук.M.1990.
20.Мазмазян М.В. и соавт. Роль антигена Тохосага Canis в сенсибилизации больных бронхиальной астмой.// Аллергические болезни у детей. M.1996.-С.103.
21.Мизерницкий Ю.Л., Ружицкая Е.А., Семенов А.В., Стефани Д.В. Влияние ксенобиотиков на Е-розеткообразование лимфоцитов in vitro при аллергических бронхолегочных заболеваниях у детей./ Новые технологии в педиатрии.M.I 995; С.40-41.
22.Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н. и др. Экологические проблемы бронхолегочных заболеваний у детей в промышленном городе. //Пульмонология, 1994. Прил. -N1139.
23.Ногаллер А.М. Пищевая аллергия у детей.M.I 983.
24.Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей. Автореф. дис... докт. мед. наук.М.1993.
25.Респираторные аллергозы у детей (под ред.С.Ю. Каганова). M.1980
26.Романова Л.А. Респираторные вирусные инфекции и аллергические (атопические) болезни органов дыхания у детей. Автореф.дис....канд. мед. наук. M.1987.
27.Рылеева И.В. Бронхиальная астмау детей с бытовой сенсибилизацией. Автореф. дис... канд. мед. наук. 1992.
28.Терлецкая Р.Н. Значение пищевой аллергии при бронхиальной астме у детей раннего возраста. Автореф. дис...канд.мед.наук. M.I 982
29.Barries P. Y.// J.Asthma, 1992; 29; 3; 165-180.
30.Ваг-Yishbay E.,Goodfrey S. Exercise-induced asthma./ln:Bronchial asthma (Ed.We'ss EB, Stein M. Boston,1983.-Ch.47.
31.Blumenthal MN., Bonini S. Immunogenetics of specific immune responses to allergens in twins and families. / Blumenthal MN. Hereditary factors in clinical allergy. Minneapolis. University of Minessota Press, 1990:20-31.
32.Businco L. et al. Prevention of atopy: results of long-term follow-up. //Ann.All.1987.-v.59.-P.183.
33.Busse W.W. The precipitation of asthma by upper respiratory infections.//Chest, 1985.-v.87, N 1.Suppl.-p.44S-48S.
34.Braback L et al. Atopic sensitisation and respiratory symptoms among polish and Swedish schoolchildren.// Clin Exp Allergy, 1994
35.Chilmonczyk B.A. et al. Association between exposure to environmental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. //N.EngU.Med. 1993: 328; 1665-1669.
36.Cookson W., Hopkin JM. Dominant interitance of atopic immunoglobulin E responsiveness. // Lancet 1988:1:86-88.
37.Demoly P., et al. Le ou les genes de l'asthme allergigue? // Press Med. 1993: 22, 817-821.
38.Emre U., Sokolovskaya N., Roblin P.M. et all. Detection of anti-Chlamydia pneumoniae IgЕ in children with reactive airway disease. //J Infect Dis. 1995.-v.172,MI. — P.265-267
39.Fnck 0.L.Role of viral infectins in asthma and allergy. — N.Y.:Elsevier Science Publ.,1983.
40.Foratiere F et al. Effect of invironment and passive smoking on the respiratory health of children. // Int J Epidemiology, vol.21. no.1, 66-73.
41.Foucard Т. The wheezy child.// Acta Paediatr.Scand., 1985. — v.74,N2. -P.172-178.
42.Halken S., Host A., Nilsson L., Taudorf E. Passive smoking as a risk factor for development of obstructive respiratory disease and allergic sensitization.// Allergy, 1995. — v.50. — P.97-105.
43.Lockhart A. Dounees Actuelles sur l'hyperreactivite bronchique nJnspecifique. // Rev Malad Res 1989, vol.6. no 6, 501-506.
44.Marsh DG, et al. The genetics of asthma. Blackwell, London 1993; 201-213.
45.Mizernitski Yu.L., Duyeva L.A. Sensibilization to industrial chemical allergens in children with bronchial asthma. / Second International congress of pediatric pulmonology, Nice, France, 1996.- P.70.
46.Murphy CM et al. Treatment of asthma in children (Review). Clincal Pharmacy. 1991 sep. 10 (9):685-703
47.Robertson CF, et al. International compapison of asthma prevalece in children: Australia, Switzerland, Chile. // Pediatr Pulmonot, 1993, vol. 16, 219-226
48.Rosenstreich D.L., Eggleston P., Kattan M. et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma. //N.Engl.J.Med.1997. - 336. -1356-1363.
49.Ruffili A. et al. HLA class II alleles positively and negatively associated with responsiveness to the ma)or allergens from Parietaria and Olea. /Proceedings of the XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology. 1995; 207-211.
50.Sakamoto H., Ida S., Takishima T. Effect of influensa virus infection on allergie sensitisation to aerosolised ovalbumin in mice. //J.lmmunol. 1984 —v. 132 N 5.— P. 2614-2617.
51 .Sears MR, et ai. Relation between airway responsiveness and serum IgЕ in children with asthma and in apparently normal children. // N Eng J Med. 1991: 325:1067-1071.
52.Stenlus В., et aL Clinical signticance of specific IgЕ to common allergens. 1. Relationship of specific IgЕ against Dermatophagoides spp. and grass pollen to skin and nasal tests and history. // Clin. Allergy, 1971: 1:37-55.