Глава 2, Эпидемиология  

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В современной клинической практике врача больные бронхиальной астмой составляют значительную часть. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой. В детской популяции этот процент повышается до 5-10%, во взрослой—колеблется в пределах 5%. Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты. Распространенность ее у детей варьирует в различных странах, и популяциях, однако среди хронической патологии она, безусловно, является одной из самых частых. На показатели распространенности существенным образом влияет определение астмы, критерии ее диагностики, а также методика изучения.

Все статистические данные, как правило, базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Данные, полученные таким образом, не соответствуют истинной распространенности заболевания, так как многие больные не обращаются в медицинские учреждения по разным причинам, либо врачи не устанавливают им диагноз астмы, особенно на ранних стадиях болезни и в легких случаях.

К низким показателям распространенности астмы приводит также отсутствие четких критериев диагностики и нерегистрирование болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативного отношения родителей ребенка к установлению диагноза хронического заболевания и т.д.

У некоторых больных, особенно с легким течением астмы, не устанавливается правильный диагноз в периоде детства вообще, а у значительной части больных с астмой более тяжелого течения диагноз устанавливается с опозданием на 2-6 лет от начала болезни. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.

Эпидемиологические исследования, проводимые с использованием разных методических подходов, свидетельствуют о том, что распространенность астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной, городской статистики.

Распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70%—легкая степень, 25% — средняя и 5% — тяжелая и существенно отличается от такового по данным официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести — 70% и тяжелые — 10%.

Астма — мультифакториальная болезнь и на ее распространенность и тяжесть течения влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца непонятные глобальные факторы. Для выявления роли каждого из них в эпидемиологии болезни необходимым условием является использование близких, желательно единых критериев и подходов в оценке частоты встречаемости астмы в различных странах и группах населения.

 

Программа ISAAC

Наиболее надежные и сравнимые данные по распространенности симптомов болезни во многих странах мира были получены за последние годы в связи с внедрением и распространением программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). В нашей стране первое исследование, выполненное по опросникам ISAAC было проведено в г.Новосибирске (проф. С.М.Гавалов и соавт.) по инициативе академика РАМН проф.А.Г.Чучалина и под патронажем проф. Денис Шарпина (Франция). Было анкетировано 7168 детей, из них 3584 учащихся восьмых классов в возрасте 13-14 лет и 3584 первоклассника, отобранных согласно протокола программы методом случайной выборки.

При анализе анкет оказалось, что на симптомы бронхиальной астмы жаловались 23.4% детей в возрасте 13-14 лет, подобные симптомы отмечали родители 27.8% первоклассников. В течение года, предшествовавшего обследованию, подобное состояние наблюдалось у 10.5% опрошенных. Распространенность симптомов у школьников по районам города значительно варьировала (от 5 до 15%), причем можно было выделить районы, где заболеваемость была относительно низкой в обеих возрастных группах, и районы с повышенной заболеваемостью, что коррелировало с экологической характеристикой территорий. При этом диагноз бронхиальной астмы учреждениями практического здравоохранения был зафиксирован только у 2.4% детей (у 3.3% восьмиклассников и 1.6% первоклассников). Частота рецидивирования симптомов бронхиальной астмы среди этих возрастных групп не отличалась, у большинства (8.4%) она не превышала трех эпизодов в год. У 1.5% школьников обострения фиксировались 4-12 раз в год, у 0.5% опрошенных частота обострений составила более 12 раз в год.

Ночные приступы удушья отмечены у 3.8% опрошенных (у 4.9% первоклассников и у 2.4% восьмиклассников, что достоверно различается).

Приступы затрудненного дыхания, спровоцированные физической нагрузкой, отмечены у 15.3% восьмиклассников и у 5.7% первоклассников, причем последующее обследование выявило недооценку физической нагрузки как триггерного фактора у детей младшей возрастной группы. Распространенность изолированного ночного кашля у детей, возникавшего в период относительного здоровья при отсутствии симптомов острого респираторного заболевания составила 10.3% среди первоклассников и 11.2% среди восьмиклассников.

По степени тяжести по результатам обследования восьмиклассников бронхиальная астма легкой степени была выявлена у 80,4%, средней степени тяжести — у 15.0%, тяжелая — у 4,6% детей с данной патологией.

Если сопоставить эти данные со статистической отчетностью лечебно-профилактических учреждений, по которой в период исследования на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы находилось 0,41% детского населения, то становится очевидным, что в официальной статистике фигурируют только тяжелые формы бронхиальной астмы с частыми приступами.

Данные, полученные с использованием опросника ISAAC на порядок отличаются от официальной статистики не только в Новосибирске, но и в других городах и районах области и приближаются, как в отношении распространенности симптомов астмы, так и в оценке структуры болезни по тяжести, к полученным в других странах (рис. 2-1).

Вместе с тем по большинству позиций они несколько ниже приводимых по Англии, Германии, Австралии и Новой Зеландии и другим странам. Это может быть связано с терминологическими несоответствиями, в частности, отсутствием в русском языке адекватного эквивалента английскому слову "wheeze". Кроме того, в нашей стране представление об астме существенно различается как среди населения, так и у врачей. В связи с этим программой ISAAC рекомендуется использование "видеоопросника", который демонстрирует симптомы болезни и тем самым существенно устраняет лингвистические и культурные различия.

(В приложении приводится опросник ISAAC, переведенный на русский язык, однако для получения сопоставимых результатов необходимо ознакомление с деталями метода.)

Рис. 2-1
Выборочные симптомы по опроснику ISAA, полученные в разных городах мира (%)
Симптомы Новосибирск  Bochum West Wellington Adelaide Sydney Hong Cong
астмы (п-3584)  (n=1928) Silesea (n=1813) (n=1428) (n=1519) (n=466)
(письменный     (n=2097)        
опросник)              
Свистящее 23.4  33 48 44 40 45 20
дыхание              
когда-либо              
Свистящее 10  20 29 28 29 30 12
дыхание за              
последний год              
Количество              
приступов за              
последний год:              
1-3 8  16 20 17 15   9
4-12 1.5  3 5 5 7 - 3
>12 0.5  1 2 3 5 - 2
Количество              
ночных              
приступов              
(с нарушением сна)              
<1 в нед. 1.7  4 7 8 10 10 4
>1 в нед. 0.7  2 2 4 5 4 0
Цит.: *Eur Respir. 1993: 6: 1455.-61 и Clin Exp Allergy, 1996, 26:5-12 с дополнением данных по Новосибирску (Гавалов СМ.. и соавт.).

 

Факторы, влияющие на распространенность

Несмотря на трудности в получении качественных эпидемиологических данных, приводимые исследования ясно указывают на увеличение распространенности астмы. Она возросла в последние 2-3 десятилетия и у детей, и у взрослых молодых лиц. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Сама болезнь может вызывать стресс. Неадекватная медицинская помощь может усугублять эти трудности. Многие больные бронхиальной астмой не полностью

Рис. 2-2
Изменения в распространенности астмы, полученные методом двойных случайных выборок среди сходных слоев населения 
Страна Годы изучения  Количество  Возраст  "Латентная" астма(%)  "Установленная" астма (%) 
Австралия 82 92  769 795  от 8 до 11 от 8 до 11  6.5 9.9  12.9 19.3 
Новая Зеландия 75 89    от 12 до 18 от 12 до 18    262* 34.0 
Уэльс 73 98  ? 96.5    12 12  6.0 12.0 
США 71-74 76-80  Значительное 27275  от 6 до11 от 6 до 11    4.8 7.6 
Финляндия 61 89  38.00 38.00  19 19  0.1 1.3   
Франция 68 82  814 10559  21 21    3.3 5.4 
Таити 79 94  3870 6731  16 13    11.5 14.3 
*Общая распространенность астмы или затрудненного дыхания
Причины реального увеличения распространенности астмы в детском возрасте не ясны. Связь астмы с бронхиальной гиперреактивностью и атопией и их связь со степенью загрязнения среды указывает на возможную роль урбанизации и индустриализации. На роль этнических и расовых различий указывают исследования, проведенные в местах совместного проживания различных расовых групп (США, Малайзия, Сингапур, Нов. Зеландия), хотя в некоторых исследованиях выявлена существенная роль различных социальных условий, главным образом, различий образовательного уровня и доходов. В исследованиях, выполненных в различных странах была показана большая распространенность бронхиальной астмы в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связывают с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами (клещи домашней пыли, плесневые грибы). Более высокая распространенность бронхиальной астмы у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Астма — хроническое заболевание, которое может привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способно повредить их карьере. осознают влияние астмы на их социальную жизнь и заявляют, что они ведут “нормальный” образ жизни. Это является следствием того, что их понятие “нормальности”, возможно, основано на изменениях и ограничениях, которые они уже включили в свой образ жизни или из-за маскировки этих ограничений, желания “жить как все”.

Качество жизни, или общее благополучие, являются концепцией, которая может быть полезна для определения степени болезненности, вызванной астмой. Ограничения в эмоциональной и социальной сферах, связанные с заболеванием, могут оказаться важнее самих симптомов болезни. Поэтому ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о Качестве Жизни как важного инструмента при принятии решения о методах лечения, профилактики, научных исследований и подготовки медицинского персонала [15].

Качество Жизни стало предметом научных исследований, имеющим свои методы определения и критерии оценки. Отношение к нему как к обывательскому понятию сегодня уже недопустимо.

ВОЗ рекомендует определять качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства [14]. Другими словами, Качество Жизни—степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека.

Очень важно при определении Качества Жизни не замыкаться на профессиональных оценках медицинских работников и членов семьи индивидуума. Также не следует основываться на объективных оценках условий жизни или материальном благополучии ребенка. Качество Жизни — исключительно субъективный показатель. При его оценке охватывается широкий круг критериев (рис. 2-3).

Рис. 2-3
Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендованы ВОЗ)
Критерии Составляющие
Физические Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых
Психологические Положительные эмоции, мышление, запоминание, изречение, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания
Уровень самостоятельности Будничная активность, работоспособность, независимость от лекарств и лечения
Общественная жизнь Личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта
Окружающая среда Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология, (полютанты, шум, населенность, климат)
Духовность Религия, личные убеждения
The WHOQOL Group/ Field Trial WHOQOL-100: Facet definitions and questions.// Geneva: WHO (MNH/PSF 1995.1.B).
Оценка Качества жизни побуждает врачей взглянуть поверх болезни, немощи, симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека и определить соответствующие оптимальные способы вмешательства. Оценка Качества Жизни помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения.

Рис. 2-4
Специальные опросники для педиатрической практики по изучению качества жизни больных бронхиальной астмой
Название опросника Ссылка на публикации Возраст детей
Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire 1. Juniper E.F. et al .//Thorax, 1992: 47:76-83 7-17
  2. Juniper E.F. et al.// 
Am.Rev. Resp.Dis., 
1993:147:832-838.		  
  3. Juniper E.F et al.//Clin Epidemiol, 1994: 47:81-87.  
  4. Juniper E.F.et alV/Quolity Life Res., 1996:5:3.  
Life Activities Questionnaire for 
Childhood Asthma		 Creer T.L. et al.// J.Asthma, 1993:30: 467-473 5-17
Childhood Asthma 
Questionnaires		 French D.J. et al. //Quolity Life Res.,  
CAQA 1994; 3; 215-224. 4-7
CAQ В   8-11
CAQC   12-16
Качество Жизни может быть использовано как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости.

В итоге, учет Качества Жизни пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.

Основными методами определения Качества Жизни являются опросники. Единых критериев оценки как и стандартных норм не существует и каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Опросники позволяют лишь выявить тенденции в изменении Качества Жизни определенных групп респондентов. Опросники, применяемые в педиатрической практике(рис. 2-4) разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка и в зависимости от возраста. Они должны быть надежными, доступными пониманию и простыми в использовании. Остро стоит проблема культурной адаптации опросников к различным экономическим формациям и языковым группам.

СМЕРТНОСТЬ

Точность данных по смертности от бронхиальной астмы также недостаточна. Это, по-видимому, в первую очередь связано с неточностями в указании астмы как основной причины смерти в отчетных документах. Наиболее высокие показатели приводятся по Новой Зеландии, Австралии и Англии/Уэльсу (>>1:100.000). В этих же странах были выявлены две волны повышения смертности: во второй половине 60-х — начале 70-х и в конце 70-80-х годов. В ряде ретроспективных оценок, касающихся главным образом “эпидемии” конца 60-х гг., повышение смертности было связано с внедрением и доступностью ингаляционных бета-2-агонистов, однако четких доказательств этого нет.

В России данные по смертности от бронхиальной астмы в абсолютном выражении низкие (“1:100000). Однако в последние годы следует отметить значительный рост этого показателя. Так, по данным Санкт-Петербурга в 1975-84 гг. смертность в среднем за год составила 0,075:100000 детского населения, а в 1985-94 гг. —0,2:100000.

Причем отмечается нарастание частоты смертельных исходов среди лиц молодого возраста. Вместе с тем выявлено некоторое уменьшение числа драматических исходов при астме у детей в возрасте до 10 лет. По данным Lamer Е.(1988) наибольшая частота летальных исходов наблюдается у больных в возрасте от 15 до 24 лет [10]. Средний возраст умерших от бронхиальной астмы детей по данным Matsui Т. (1990) составлял 12,4 года [11 ]. Летальный исход, как правило, наступает у больных с тяжелой, длительно текущей бронхиальной астмой. Длительность заболевания у детей, умерших от астмы, превышала 3 года и в среднем составляла 9.1 года [11 ].

Как показали многие эпидемиологические исследования, критическим является препубертатный и пубертатный периоды, т.к. около 80% смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет.

Непосредственной причиной смерти при бронхиальной астме у детей является асфиктический синдром. Основной причиной наступления смертельного исхода является отсутствие адекватного лечения больных в приступном периоде, отсутствие, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии. В связи с этим приступ быстро прогрессирует и приводит к асфиксии и смерти. В немалой степени способствует летальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оценка своего состояния больным и его близкими, низкий социальный, а следовательно, культурный и материальный уровень семьи больного [10]. У большинства лиц молодого возраста, умерших от бронхиальной астмы, смертельный исход наступал быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа, как бы внезапно. Вместе с тем, невозможно утверждать, что смертельный исход в каждом конкретном случае являлся неожиданным. Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при бронхиальной астме являются тяжелое течение бронхиальной астмы, наличие указаний в анамнезе на развитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходимость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведения искусственной вентиляции легких. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка бета-2-агонистов и теофиллина (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее назначение кортикостероидов. Все это свидетельствует об отсутствии четкого плана лечения бронхиальной астмы, в том числе перечня мероприятий неотложной помощи у пациента-подростка или родителей больного ребенка.

Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы

- передозировка ингаляционных бета-2-агонистов,
- позднее назначение кортикостероидных препаратой,
- передозировка теофиллина,
- недооценка тяжести течения астмы,
- отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии, кортикостероидами,
- отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по неотложной терапии приступа.
ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Сведения об исходах бронхиальной астмы у детей, о возможности и частоте ее перехода в бронхиальную астму взрослых достаточно противоречивы.

Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде. В последние годы это мнение поколеблено. Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи “детской" и “взрослой” бронхиальной астмы. Считают, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста [7-9,13].

Исходы бронхиальной астмы определяются многими факторами, среди которых главное значение придается тяжести заболевания. Освобождение от приступов затрудненного дыхания отмечено, в основном, у больных с легкой бронхиальной астмой [3]. Нельзя, однако, не заметить, что к понятию “выздоровление” при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при бронхиальной астме представляет по существу лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.

У больных бронхиальной астмой средней тяжести и особенно при тяжелой бронхиальной астме исчезновение приступов удушья с возрастом наблюдается редко, хотя у большинства из них удается добиться улучшения (в основном при бронхиальной астме средней тяжести) [4]. Вместе с тем, летальные исходы при тяжелой бронхиальной астме у детей не представляют в настоящее время исключительную редкость — этот показатель составляет 1-3% [2,4], а при наиболее тяжелой, кортикостероидозависимой бронхиальной астме достигает 6% [5].

Помимо тяжести бронхиальной астмы, на ее исход определенное влияние оказывает отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, наличие у больного бронхиальной астмой других аллергических проявлений (атопического дерматита, отека Квинке, пищевой и лекарственной аллергии). В этих случаях улучшение в состоянии больных отмечают значительно реже [3,8]. Имеются сообщения о более благоприятном прогнозе заболевания у мальчиков, в отличие от девочек.

Неоднозначно оценивается влияние возраста к началу заболевания на исход бронхиальной астмы [12].

Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения [1.6]. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно значимым аллергеном, организация быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абелевич М.М., Яновер Л.Г., Тарасова А.А. и др. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах, /6-й нац. конгресс по бол. орг. дыхания. Новосибирск. 1996.-61.

2. Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей', клинические особенности и лечение. Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. N6. С.31-38.

3. Кашлинская О.А. Система динамического наблюдения детей, больных бронхиальной астмой на основе автоматизированного реестра. Автореф. дисс... канд. мед. наук — M.I 991.

4. Розинова Н.Н., Ковалевская М.Н., Хмелькова Н.Г. и др. Возрастная эволюция хронических неспецифических заболеваний легких: от ребенка к взрослому. Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. N5. С.5-11.

5. Anderson Н. Epidemiciegy of Asthma. Erit. J. Hosp. Med. 1992. V.47. N2. P.99-102.

6. Cserhati E. Barouni M.Meezei G. Data on the late prognosis of peadiatric asthma. Schweiz. Med. Wochen. 1991. V.121. suppl.40. P.29.

7. Godden D. Ross S., Abdaila M. Outcome of wheeze in childhood; symptome and pulmonary function 25 years later. Am.J. Resp. Crit. Med. 1994. V.149. N1. P.106-112.

8. Jenkings M., Hoppes J., Bowes G. et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Br. Med.J. 1994. V.309. N-6947. P.90-93.

9. Kieilman В., Hesselmar В. Prognosis of asthma in children. A cohort study in to adulthood. Jnt. J.Pediatr. 1994. V.83. N8. P.854-851.

10.Lamer B. Why is dying of asthma and way?//J.Pediatr.-1988.-v.115.-N5.-p.838-840.

11.Matsui T, Boba M. Death from asthma in children. //Acta Paediatr.Japan.-1 990.-v.32.-N2.-p.205-209.

12.Postma D., Panhuysen C. Gerritsen J. Asthma from childhood to adulthood 16 European Congress of Allergology and Clinical immunology. 1995.

13.Roorda R., Gerritsen J., Van-Aalderen Webal. Outcome of asthma from children to adulthood. Atemwegs Lungenkr. 1993. V.19. N-12. P.558-561.

14.The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization.// Social science and medicine, 1995, 1995; 41: 1403 - 1409.

15.The WHOQOL Group. What Quality of Life" //World Health Forum, 1996; 17: 354-356.

Материалы для подготовки данного раздела представили: Гавалов С. M., Резник И. Б., Коростовцев Д. С., Макарова И. В., Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Дрожжев M. Е., Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Ефимова А. А., Дорохова Н. Ф.. Сенкевич Н. Ю.

Содержание