Бронхиальная астма вне зависимости от ее тяжести - хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление.

Бронхиальная астма крупная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. Это заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и драматичных исходов. Все это объясняет значимость проблемы бронхиальной астмы, внимание, которое она привлекает во всем мире. Бронхиальная астма занимает наибольший удельный вес среди аллергических заболеваний у детей.

Бронхиальная астма - самостоятельная нозологическая единица, однако до сего времени бронхиальную астму порой рассматривают, как состояние дыхательных путей, а не как болезнь, как неоднородный синдром, которое можно дать только описательное определение.

Подобные заключения ведут к клинической неопределенности, стиранию нозологии, а потому к дезориентации врача.

В клинической практике бронхиальную астму у детей часто не диагнос-ируют, диагноз подменяется понятием "обструктивный синдром", "обструктивный бронхит". “астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях”, “рецидивирующий обструктивный бронхит” и т.п. Не случайно, в отчете о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы (национальный институт кардиологии, пульмонологии и гематологии, март -1992), справедливо утверждается, что следует избегать у детей таких терминов, как бронхит со свистящими хрипами, синдром свистящих хрипов, рецидивирующий бронхиолит, рецидивирующий обструктивный бронхит и т.п., а следует использовать правильный термин "бронхиальная астма", чтобы оправданно разработать стратегию противоастматической терапии.

Существует также точка зрения, что при возникновении эпизодов обструкции у ребенка более 3 раз следует подумать о возможном дебюте бронхиальной астмы.

На 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (1995) был обсужден и принят консенсус по бронхиальной астме. В нем указывается в частности, что бронхиальная астма рассматривается. как самостоятельная нозологическая форма и оценивается, как хроническое воспалительное страдание, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. В этом консенсусе правомерно указывается, что у детей иммунологический механизм развития заболевания является основным.

Правда, имеется точка зрения, что механизм развития астмы может быть и неиммунологическим, и ее проявления могут возникать под воздействием различных условии. Вопрос о неиммунологических формах бронхиальной астмы у детей до настоящего времени является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей неспецифические факторы, провоцирующие бронхиальную астму у детей, всегда вторичны, в том смысле, что их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов. При углубленном рассмотрении оказывается, что необходимым условием развития всех неиммунологических вариантов болезни является наличие у больных атонии.

В определении бронхиальной астмы у детей. изложенном в классификации клинических форм бронхо-легочных заболеваний у детей (принятом на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве, в ноябре 1995), также подчеркивается, что нозологическую основу астмы составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Как известно, ключевая роль в развитии атопической бронхиальной астмы принадлежит немедленному реагин-зависимому типу аллергической реакции. При этом специфические антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса Е, образуются под воздействием самых различных ингалируемых аллергенов из внешней среды и домашних загрязнителей. Среди них-домашняя пыль, эпидермальные аллергены животных и птиц. плесневые грибы, пыльца растений и др.

Бронхиальная астма экологически обусловленное заболевание В перечне причинных факторов бронхиальной астмы значатся и промышленные химические соединения. Вклад промышленных аллергенов в формирование бронхиальной астмы несомненен. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, у детей была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад в формирование бронхиальной астмы. Определяющим однако является наличие атопии. В основе аллергических болезней, как сейчас установлено, лежат повреждения, вызванные иммунной реакцией в ответ на воздействие внешнего аллергена. Реагин-опосредованные реакции ведут к синтезу медиаторов липидной природы — лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и других, обусловливающих аллергическое воспаление.

В воспалительном процессе слизистой дыхательных путей участвуют многие клетки. Происходит значительная воспалительная активация эозинофилов, которые рассматривают в качестве биомаркеров бронхиальной астмы.

Эозинофилы, инфильтрирующие слизистую оболочку в участках воспаления, имеют специфичные морфометрические параметры, отличаются высокой степенью дегрануляции и активным синтезом пептидов. По динамике этих параметров можно оценить эффективность лечения.

Необходимо подчеркнуть, что воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхассоциированные лимфоидные узелки, сосуды, гладкие мышцы и каждая из указанных структур реагирует по-своему. Так, эпителиальные клетки повреждаются и происходит их массивная десквамация, базальная мембрана дезорганизуется и склерозируется в субэпителиальной части, развивается гипертрофия гладких мышц, дилатация посткапиллярных венул и все это происходит на фоне миграции и инфильтрации стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами.

Ключевую роль в запуске сенсибилизации организма играют СД4+Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация их Th2 субпопуляции с последующим выделением ими цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgЕ (IL-4,-6,-10,-13). В условиях возникшей сенсибилизации организма повторное поступление аллергена приводит к выделению тучными клетками и базофилами преформированных медиаторов и развитию ранней фазы аллергического ответа, проявлением которого может быть нарушение бронхиальной проходимости. Активация Th2 лимфоцитов одновременно сопровождается образованием и выделением противовоспалительных цитокинов (IL-3, IL-5, GM-CSF), индуцирующих развитие воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. Воспалительный процесс формируется при участии эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов. Вслед за специфической иммунной реакцией последовательно развивается неспецифическая воспалительная реакция. Хотя наличие воспалительных клеток и медиаторов в физиологических средах организма является показателем воспаления, в настоящее время нет прямой оценки этого процесса, что могло бы использоваться в клинической практике.

Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность.

Существуют различные точки зрения на наследование атопии (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный тип, полигенность), однако все исследователи сходятся в том, что для развития астмы необходимо генетически детерминированное предрасположение. В последнее время с помощью методов молекулярной генетики обнаруживают сцепление гена атопии с определенным локусом на 11 хромосоме, генетически детерминирована и способность выработки реагиновых антител. Указывается на связь между атопическим статусом и наличием определенных HLA-антигенов. Различные HLA-гаплотипы отрицательно или положительно ассоциированы с бронхиальной астмой. Поэтому бронхиальная астма иногда развивается только у отдельных членов семьи, минуя остальных, несмотря на одинаковые условия среды обитания. Следовательно наследственное предрасположение — необходимое условие развития атопической бронхиальной астмы.

В последнее время появляются публикации о персистенции в слизистой оболочке дыхательных путей у больных бронхиальной астмой таких вирусов, как респираторно-синцитиальные, группы герпеса, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы. Современная задача эпидемиологических исследований состоит в уточнении роли и места сопутствующих инфекционных, триггерных, а также этиологических, генетических и других факторов в возникновении аллергического заболевания.

Как показывает клинический опыт, типичными для подавляющего числа больных детей являются приступы бронхиальной астмы протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов экспираторного удушья, астматического бронхита. Последний следует рассматривать, как клинический вариант типичной бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста.

Атипичные проявления астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля.

Наряду с классическими проявлениями бронхиальной астмы встречаются отдельные варианты болезни мало известные широкому кругу педиатров. Своеобразной формой является так называемая аспириновая астма. Речь идет о возникновении приступов удушья при приеме аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, угнетающих синтез простагландинов и усиливающих липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты мембран клеток с избыточным образованием и высвобождением лейкотриенов.

Непереносимость аспирина нередко наблюдается у детей с атопической астмой.

Как самостоятельный вариант заболевания у детей не встречается и "бронхиальная астма физического напряжения". Речь идет о постнагрузочном бронхоспазме у детей с атопической бронхиальной астмой, характерном для большинства больных.

Клинические наблюдения ряда педиатров свидетельствуют о том, что у большинства детей, больных бронхиальной астмой, в анамнезе имеются указания на перинатальное повреждение нервной системы, нарушение вегетативных функций. У этих детей бронхиальная астма возникает в раннем возрасте, протекает тяжело, а традиционная терапия мало эффективна.

Сейчас убедительно доказано, что клетки иммунной системы подвержены модулирующим влияниям центральной нервной системы. Показано, что у детей в период приступа бронхиальной астмы в крови отмечается значительное повышение содержания субстанции Р — основного медиатора нейрогенного воспаления и снижение Других нейропептидов (в частности, VIP), подавляющих высовобождение биологически активных веществ. Нейрогенное воспаление усугубляет воспалительный процесс, обусловленный реагин-зависимой реакцией.

Клинические и эндоскопические признаки воспаления бронхов, при бронхиальной астме у детей хорошо известны. В последнее время показано, что в результате хронического аллергического воспаления у детей, больных бронхиальной астмой, могут формироваться необратимые пневмосклеротические изменения.

Морфологические данные при бронхиальной астме у детей также свидетельствуют о серьезных изменениях бронхиального дерева, — повреждении мерцательного эпителия, увеличении количества эозинофилов, тучных и бокаловидных клеток, пролиферации миофибробластов, отложении коллагена в базальной мембране и ее утолщении, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов, отеке слизистой оболочки, склерозировании подслизистого слоя и перибронхиальной ткани. С современных позиций все эти изменения следует считать результатом аллергического воспаления.

Прямым следствием воспалительного процесса является формирование гиперчувствительности бронхов — повышенной их раздражимости и способности к сокращению под действием специфических и различных неспецифических (физическое и эмоциональное напряжение, изменение метеоситуации) стимулов. Имеются также данные о том, что бронхиальная гиперреактивность генетически детерминирована, причем независимо от атопии.

Другим важнейшим патофизиологическим феноменом, лежащим в основе бронхиальной астмы у детей, является бронхиальная обструкция, которая носит диффузный характер и обусловливается известными механизмами — спазмом гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки бронхов, их морфологической перестройкой.

При бронхиальной астме возникает четыре формы обструкции дыхательных путей: бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц), подострая обструкция (вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей), хроническая (вследствие обтурации бронхов, особенно их терминальных отделов, образующимся вязким секретом) и. наконец, необратимая (вследствие склеротического процесса в стенке бронха).

Бронхиальная астма — угрожающее жизни заболевание. Особенно тяжело, с явлениями нарастающей дыхательной недостаточности, протекает обструкция вследствие обтурации бронхов вязким секретом. При этом может развиться своеобразный симптомокомплекс “немого легкого”. В этой ситуации симпатомиметики не оказывают надлежащего эффекта, необходима терапия кортикостероидами. В противоположность хронической форме обструкции дыхательных путей, при спазме гладкой мускулатуры бронхов высоко эффективны агонисты бета-2-рецепторов.

Изложенное выше позволяет дать следующее определение бронхиальной астмы у детей:

Бронхиальная астма у детей — заболевание. развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате диффузной бронхиальной обструкции. обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Эти принципиальные положения позволяют исключить разделение астмы на аллергическую, инфекционно-аллергическую и смешанную форму, что было зафиксировано и на упоминавшемся уже симпозиуме по классификации легочных болезней у детей.

Данное современное определение бронхиальной астмы у детей несомненно будет способствовать более успешной ее диагностике, профилактике и разработке патогенетической терапии, что улучшит прогноз заболевания.

Материалы для подготовки данного раздела представили:
Каганов С. Ю.. Геппе Н. А., Балаболкин И. И., Тюрин Н. А. Коростовцев Д. С.. Резник И. Б., Мизерницкий Ю. Л. Богорад А. E. Чучалин А. Г..

Оглавление