I. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Цианоз
2. Другие симптомы нарушения функции сердца:
3. Семейная патология.
4. Боль в груди

1. Осмотр
2. Пульс
3. Артериальное давление
4. Пальпация надсердечной области
5. Аускультация сердца
a. Тоны сердца
b. Щелчки
c. Шумы

1. Рентгеновское исследование грудной клетки
2. Электрокардиография
3. Эхокардиография
4. Катетеризация сердца

Таблица 11-1. Проявления сердечно-сосудистой патологии при некоторых врожденных синдромах

Таблица 11-2. Причины возникновения патологического расщепления второго тона S2

Таблица 11-3. Функциональные шумы у детей и подростков

a. Анамнез

1. Цианоз

a. Синеватый оттенок кожи век и вокруг рта, но не слизистых оболочек - норма для младенцев.

b. Цианоз слизистых оболочек свидетельствует о возможном патологическом сбросе крови справа налево (примешивание венозной крови к артериальной); симптом клиническое значение имеет не всегда (например, при физической нагрузке).

2. Другие симптомы нарушения функции сердца:

одышка при физическом напряжении , плохая его переносимость, трудности с кормлением (ребенок делает частые перерывы при сосании груди или вообще отказывается от грудного вскармливания), отставание в физическом развитии, периодическое приседание на корточки во время динамической игры (симптом, присущий только тетраде Фалло), потеря сознания, головные боли.

3. Семейная патология.

Ряд сердечно-сосудистых заболеваний (например, некоторые формы гиперлипидемии и гипертензии) имеют семейный (чаще - наследуемый) характер. ВПС возникают в основ ном в результате воздействия на плод повреждающего фактора в первом триместре внутриутробного развития. Считается, что риск передачи любого изолированного порока сердца по наследству равен лишь 2%. Скорее всего, семейные случаи ВПС следует объяснить воздействием на плод одних и тех же факторов во время беременности матери.

4. Боль в груди

- частая жалоба детей, особенно подростков, но такая боль редко имеет сердечное происхождение. Уточнение ее особенностей (характер, локализация, связь со степенью активности) помогает отдифференцировать ангинозную (сердечного генеза) боль о т боли, вызванной другими причинами.

В. Физикальное исследование

1. Осмотр

a. Отставание в физическом развитии по сравнению с нормальной кривой роста ребенка может указывать на наличие сердечного заболевания.

b. Другие важные признаки: цианоз, симптом барабанных палочек на пальцах рук и ног, а также признаки синдромов или наследственных болезней, включающих врожденную сердечную патологию (таблица 11-1).

c. Деформация грудной клетки в области сердца - сердечный горб

d. Холодные конечности, румянец на щеках (facies mitralis), пульсация сонных

Таблица 11-1. Проявления сердечно-сосудистой патологии при некоторых врожденных синдромах

Заболевание	Сердечно-сосудистые нарушения
Синдром Морфана	Аневризма аорты, недостаточность аортального клапана, пролапс митрального клапана с регургитацией
Синдром Энлиса-ван Кревельда	Дефект межжелудочковой перегородки
Гликогенозы	Гипертрофическая кардиомиопатия
Синдром Дауна	Дефекты развития подэндокардиальной выстилки
Синдром Шерешевского-Тернера	Коарктация аорты
Синдромы Тернера и Нунан	Стеноз клапана легочной артерии или аорты
Синдром Холт-Орама	Дефект межжелудочковой перегородки
Синдром Уильямса	Надклапанный стеноз аорты
Трисомия хромосом 13 и 18	Дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток
Синдром Корнелии де Ланге	Тетрада Фалло
TAR-синдром	Тетрада Фалло, открытый артериальный проток
Синдром Kарпентера	Дефект межжелудочковой перегородки
Синдром кошачьего крика	Различные
Врожденная краснуха	Незаращение артериального протока

2. Пульс. Необходимо провести исследование периферического пульса, выяснить его наличие и качество (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина). Для суждения о симметричности и наполнении пальпируются одновременно обе лучевые артерии. У младенцев с этой целью исследуют плечевые артерии. Важно исключить коарктацию аорты. Для этого нужно одновременно прощупать пульсацию на верхней и нижней конечностях. Также обращают внимание на качество и симметричность пульса на обеих бедренных артериях. Его задержка или уменьшение наполнения свидетельствуют о коллатеральном кровотоке на стороне поражения.

3. Артериальное давление обязательно измеряют как на плечевой, так и подколенной артериях. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод Короткова.

4. Пальпация надсердечной области. При некоторых пороках сердца может возникать систолическое дрожание (пальпируемый шум), указывающее на место максимальной турбулентности потока крови; расширение площади верхушечного толчка. Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца.

5. Аускультация сердца

a. Тоны сердца
(1) Первый тон (S1 систолический) может быть единым или расщепленным, усиленным или ослабленным.

(2) Второй тон (S2 диастолический) нередко бывает расщеплен во время вдоха; чрезмерное расщепление свидетельствует о патологии, что наблюдается при перегрузке правого желудочка, задержке проводимости в правом желудочке и увеличении времени его опорожнения (таблица 11-2).

(a) При легочной гипертензии легочный компонент второго тона (S2) акцентирован.

(b) Аортальный компонент S2 акцентирован при системной гипертензии или в случаях близкого расположения аортального клапана к грудной клетке (например, при транспозиции магистральных артерий).

(3) Третий тон сердца (S3 желудочковый) у детей обычно выслушивается в норме, но при сочетании с другими симптомами может быть проявлением болезни.

(4) Четвертый тон сердца (S4 предсердный) у детей указывает на патологию.

Таблица 11-2. Причины возникновения патологического расщепления S2

b. Щелчки
(1) Щелчки изгнания. Выслушиваются сразу же после S1 они возникают в результате открытия стенозированного, но подвижного полулунного клапана или в результате внезапного растяжения расширенной легочной артерии при повышении в ней давления.

(2) Средне- или поздне-систолические щелчки. Указывают на пролапс митрального или трехстворчатого клапана.

c. Шумы
(1) Функциональные шумы (физиологические шумы турбулентности) выслушиваются почти у всех детей в том или ином возрастном периоде (таблица 11-3.)

(2) Патологические шумы могут возникать в систолу и диастолу.

(A) Систолические шумы.

(i) Шумы, начинающиеся с первым тоном, называют шумами регургитации. Они обусловлены либо недостаточностью AV-клапанов, что приводит к регургитации, либо шунтом слева направо через дефект межжелудочковой перегородки. Шумы регургитации, выслушиваемые на протяжении всей систолы, называют пансистолическими или голосистолическими.

(ii) Систолические шумы, регистрируемые при выбросе крови из желудочков, - шумы изгнания; они совпадают с открытием полулунных клапанов. Шумы изгнания обусловлены стенозом клапанов аорты или легочной артерии, но могут быть и функциональными.

(iii) Шумы, связанные с пролапсом митрального клапана, начинаются к концу систолы.

(B) Диастолические шумы, начинающиеся с S2, связаны c регургитацией крови через полулунные клапаны при их недостаточности. Шумы, начинающиеся в середине диастолы, вызваны нарушением тока крови через AV-клапаны.

Таблица 11-3. Функциональные шумы у детей и подростков

Шум	Примерный возраст	Временная характеристика	Происхождение
Шум периферического стеноза легочной артерии	Новорожденный	Систолический шум изгнания	Бифуркация легочной артерии
Вибрирующий шум Стилла	3-8 лет	Систолический шум изгнания	Неизвестно
Каротидный шум	3-8 лет	Систолический шум изгнания	Сонные артерии
Венозный шум (шум волчка)	3-8 лет	Непрерывный	Яремная и верхняя полая вена
Шум легочного кровотока	6-18 лет	Систолический шум изгнания	Клапан лёгочной артерии

c. Лабораторное исследование

1. Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценить размеры и расположение структур сердца, сосудистый рисунок легких (нормальный, обедненный, усиленный), а также расположение других органов (см. III).

2. Электрокардиография. ЭКГ дает возможность диагностировать нарушения ритма сердца, отражает анатомические изменения (например, гипертрофию предсердий или желудочков), развивающиеся у больных с сердечной патологией, и выявляет ишемию миокарда. Фонокардиография позволяет объективно оценить тоны сердца, зарегистрировать дополнительные шумы.

3. Эхокардиография позволяет производить систематическую оценку структуры и функции сердца; оценить кроваток можно с помощью допплеровского УЗИ или с помощью цветной допплерографии.

4. Катетеризация сердца позволяет измерить внутрисердечное и внутрисосудистое давление, определить градиент давления на клапанах сердца.

a. Анализ крови на насыщение кислородом дает возможность выявить наличие и величину лево-правого и право-левого сброса крови; также можно определить сердечный выброс, системное и легочное сосудистое сопротивление.

b. Селективная ангиография позволяет определить анатомию сердца и сосудов. В определенных случаях с помощью катетера можно выполнить лечебные манипуляции.

Возврат к оглавлению