D. Открытый артериальный проток (ОАП)

1. Анатомия (см. рисунок 11-6). Артериальный (боталлов) проток связывает легочную артерию и аорту; размеры его различны у разных больных. Степень увеличения левого предсердия и желудочка находится в прямой зависимости от величины сброса крови через проток. Увеличение правого желудочка происходит лишь при наличии легочной гипертензии.

2. Гемодинамика

а. Шунтирование крови слева направо как в систолу, так и в диастолу обусловлено разницей давления в аорте и легочной артерии. Направление кровотока через широкий ОАП зависит от величины сопротивления легочного и системного сосудистого русла. Пока легочное сосудистое сопротивление ниже системного, происходит сброс крови слева направо. Если легочное сосудистое сопротивление превосходит системное, то наступает смена направления шунта. При малых размерах ОАП сброс слева направо ограничен.
Рисунок 11-6. Открытый артериальный проток (из: ВН Медведев и др. и "Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца»)
b. Количество сбрасываемой крови зависит от диаметра ОАП и величины легочного и системного сосудистого сопротивления. При больших размерах протока рано возникают изменения в легочных сосудах (синдром Айзенменгера).
3. Клиника. У детей с «малыми» протоками клинические проявления отсутствуют. При значительном сбросе слева направо (большой ОАП) может развиться застойная сердечная недостаточность, происходит отставание ребенка в росте, часты инфекции дыхательных путей. Изменение направления сброса в результате высокой легочной гипертензии приводит к появлению одышки в покое и цианоза.

4. Диагностика

а. Физикальное исследование
(1) Пульс. Наполнение пульса зависит от величины сброса слева направо. Если он невелик, то пульс нормальный. При большом сбросе - высокий частый пульс, возникающий в результате диастолического оттока крови из аорты через проток.

(2) Шум непрерывный. Начинается после S1 достигает максимума во время S2 и продолжается в диастолу (машинный шум, шум волчка). При увеличении легочного сосудистого сопротивления сначала диастолический, а затем и систолический шум становятся мягче и короче, а интенсивность S₂ увеличивается.

b. Лабораторные исследования
(1) Рентгенография грудной клетки. Размеры сердца, интенсивность легочного сосудистого рисунка, размеры левого предсердия и желудочка зависят от величины сброса слева направо. При небольшом ОАП рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной. Если же размеры ОАП и величина сброса слева направо больше, то на снимках - кардиомегалия и увеличение размеров левых отделов сердца, застойный сосудистый рисунок легких.

(2) ЭКГ. При небольшом ОАП ЭКГ имеет нормальный вид. При большом сбросе слева направо отмечаются признаки гипертрофии левого или обоих желудочков. Гипертрофия правого желудочка увеличивается при возрастании сопротивления легочного сосудистого русла.

(3) Эхокардиография. Двухмерная эхокардиография иногда позволяет обнаружить ОАП. Допплеровская эхокардиография помогает выявить турбулентность кровотока в легочной артерии и диастолический отток крови из аорты через проток. Цветная допплерография позволяет установить направление кровотока. При большом сбросе левые предсердие и желудочек увеличены в размерах.

(4) Катетеризация сердца может выявить увеличение насыщения кислородом крови в легочной артерии. Катетер часто удается ввести в ОАП. При избирательном введении контраста в нисходящую аорту часто удается визуализировать проток.

5. Лечение
а. Медикаментозное лечение. Пока проток открыт, необходима профилактика бактериального эндокардита. У недоношенных детей применение в первое время после рождения индометацина, ингибирующего синтез простагландинов, часто способствует заращению ОАП.

b. Хирургическое лечение. Показания к операции абсолютные, оптимальный возраст 2-5 лет. При осложненном течении порока (бактериальный эндокардит, эндартериит протока) возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению. Пересечение или перевязка ОАП позволяют вылечить ребенка. Катетеризационный метод закрытия протока синтетическими «пробками» не нашел широкого применения в хирургической практике.

Возврат к оглавлению