Клинические проявления. Важнейшие симптомы - грубый лающий кашель с «металлическим» оттенком, осиплость голоса, нарастающее удушье. Резко затруднен вдох, втяжение югулярной впадины. Основной признак - цианоз, быстро приобретающий генерализованный характер. Указанные симптомы часто развиваются молниеносно, и при отсутствии квалифицированной неотложной помощи вследствие асфиксии может наступить летальный исход.
Дифференциальный диагноз проводят со стенозом гортани инфекционной этиологии.
Неотложные мероприятия. Орошение слизистой оболочки гортани 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. Горячая (39-40 'С) ножная или ручная ванна. Внутримышечное введение в зависимости от возраста анти- гистаминных препаратов (супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил в дозе 0,5-1-2 мл). При отсутствии терапевтического эффекта в течение 10 мин от начала мер необходима внутривенная капельная инфузия раствора преднизолона в дозе от 30 до 90 мг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если не наблюдается положительной динамики в течение 20-30 мин с момента начала инфузионной терапии, показан преднизолон внутрь из расчета 2 мг/(кг* сут) в 3-4 приема. Снижать дозу препарата следует только после полного исчезновения клинических признаков отека гортани.
Госпитализация во всех случаях экстренная в отделение отоларингологии, при прогрессирующем нарастании дыхательной недостаточности - в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
1.2.2.0. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелая патология, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа, опосредованными IgE-зависимой гиперчувствительностью. Это угрожающее жизни состояние. При отсутствии неотложной помощи, как правило, наступает смерть. Может возникать при повторном введении лекарственных препаратов и сывороток, укусах насекомых. Наблюдаются случаи хо- лодового анафилактического шока (при купании в холодной воде).
Клинические проявления. Развивается молниеносно. Важнейшие симптомы: резко наступающая слабость, нарушение сознания, падение АД, нитевидный пульс, тахикардия. Вслед за первоначальной генерализованной гиперемией появляются резчайшая бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот (коллапс). Возникают уртикарная сыпь, носящая генерализованный характер, отеки лица, языка, гортани, осиплость голоса, одышка, боли в животе, рвота, понос. Характерный признак - затруднение дыхания на выдохе (подобно изменению дыхания при бронхиальной астме). Может ухудшиться зрение, слух. Смерть наступает от асфиксии или падения сердечной деятельности.
Неотложные мероприятия. Наложить жгут (если это возможно, например, на плече) выше места введения лекарства или укуса насекомого, вызвавшего шок. Подкожно ввести в место внедрения аллергена и в любой другой участок тела 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.
Показано внутримышечное введение 0,5-2 мл (в зависимости от возраста) любого антигистаминного препарата (супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил); внутривенное введение 3-5-10 мл 10% раствора кальция хлорида; подкожное введение 0,5-1-2 мл кордиамина. Если по истечении 5 мин явления шока не исчезают, проводят внутривенную инфузию преднизолона в дозе 60-180 мг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида. По мере появления глотательных движений назначают преднизолон внутрь из расчета не менее 2 мг/кг в сутки на 3-4 приема.
Госпитализация. В связи с возможностью вторичного шока, т. е. повторного возникновения тех же симптомов, госпитализация обязательна, даже при исчезновении угрожающих жизни состояний.
1.2.3.0. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК И КРАПИВНИЦА могут возникать как изолированно, так и в сочетанном виде. Иммунную основу составляют недостаточность факторов системы комплемента и аллергические реакции немедленного типа, обусловленные IgE-зависимой чувствительностью. Неимунные связаны с феноменом прямой гиста- минолиберации. «Шоковым» органом при ангионевротическом отеке являются сосуды глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки, а при крапивнице - сосочкового слоя кожи.
Клинические лроявления, как правило, имеют ограниченный асимметричный характер. Отек быстро развивается. Отекают верхняя губа, ушные раковины, веки, реже - тыльная поверхность кистей и стоп. Отек сохраняется в течение 2-3 ч с последующим постепенным исчезновением при крапивнице. Наряду с зудом на коже появляются урти- карные элементы округлой формы или в виде продольных полос различного размера с неровными контурами. Волдыри белые или бледно-розовые с гиперемией окружающих участков кожи. Уртикарии локализуются преимущественно на шее, туловище, внутренней поверхности конечностей. Иногда крапивница сопровождается субфебрильной и даже фебрильной температурой. В отличие от ангионевротического отека крапивница сохраняется более длительное время. Как правило, уртикарные элементы угасают на 2-е сутки с момента появления.
Неотложные мероприятия. Прежде всего устранить аллерген или другой агент, вызывающий гистами- нолиберацию (пищевой продукт, лекарство и т.д.). Ввести в зависимости от возраста внутримышечно 0,5-1-2 мл димедрола (супрастин, пипольфен, тавегил) и внутривенно 3-5-10 мл 10% раствора кальция хлорида.
Если вышеуказанные мероприятия неэффективны (нарастание отека, генерализация поражения), следует назначить внутримышечное введение 50-75-125 мг гидрокортизона или 30-60-90 мг преднизолона.
При отсутствии висцеральных поражений прогноз благоприятен.
1.2.4.0. НЕКРОЛИЗ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ( СИНДРОМЫ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА, ЛАЙЕЛЛА) - аллергическая реакция, обусловленная цитотоксиче- ским IgM-зависимым типом гиперчувствительности. В качестве аллергена чаще всего выступают медикаменты сульфа- ниламидного ряда.
Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется гипертермией, гиперемией кожи с быстрым образованием крупных пузырей. На слизистой оболочке рта и зева появляются болезненные эрозии сливного характера, а также геморрагические язвы. Нередко возникает тяжелое поражение глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит), вплоть до слепоты. Висцеральные поражения: ларингит, трахеит, бронхит, плевропневмония, эзофагит, артрит, менингит (см. 1.10.3.0.), миокардит. Особенно часто развивается отит.
Синдром Лайелла отличается большей степенью выраженности симптомов, характерных для синдрома Стивенса-Джонсона, более быстрым их прогрессированием. На коже множество эритематозных, уртикарных, везикулезных, петехиальных элементов, сливающихся между собой. На эритематозном фоне возникают крупные буллы, размером до ладони, наполненные серозным, а иногда и геморрагическим содержимым. После разрыва пузырей сохраняются обширные мокнущие эрозии. Возможно отторжение не только эпидермиса, но и ногтей на руках и ногах, конъюнктивы. Часто возникает лимфаденопатия. В патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы и системы организма. Часто развиваются некротический панкреатит, остеомиелит, множественные абсцессы. В периферической крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ. Летальный исход наблюдается у 30 % больных вследствие инфекционно- токсического шока.
Неотложные мероприятия. Немедленно отменить препарат, вызвавший появление клинических признаков. Показана инфузионная терапия: преднизолон из расчета не менее 5 мг/кг, 10 % Раствор альбумина из расчета 10 мл/кг внутривенно капельно. Назначают преднизолон внутрь из расчета не менее 2,5 мг/кг, антибиотики (наименее аллергизирующие, например, эритромицин, левомицетин, линкомицин) в возрастной дозе. Воздействуют на пораженную кожу открытым способом, используя отечественную аэротерапевтическую установку АТУ-1 (Одесхолодмаш), которая обеспечивает ламинарно направленный поток подогретого стерильного воздуха. Непосредственно обрабатывают кожу (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор калия перманганата, облепиховое масло и т. д.), слизистые оболочки полости рта (после каждого приема пищи полоскание кипяченой водой и раствором реополиглюкина с последующим смазыванием маслом облепихи и шиповника), а также глаза (1 % раствор колларгола по 1 капле 3 раза в день, реополи- глюкин с 0,01 % раствором дексазона по 1 капле 3 раза в день).